喉罩通气道的并发症
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喉罩通气道的并发症
本文复习十几年来文献介绍使用喉罩通气道(laryngeal mask airway,LM)的临床经验与并发症,以及其预防和处理措施。
1 误吸性肺炎
1.1 发病率误吸导致肺炎是LM可能发生的严重并发症之一,发生率虽低,但预后很差,其死亡率可高达70%。
由于喉罩的结构特点,其插入下咽腔的部位可引起食管括约肌不能完全关闭,气道也不能绝对密闭。
因此,不能防止胃内容物返流与误吸。
Verghese曾报道2350例喉罩全麻,其中2例(0.08%)发生返流,未引起严重误吸性肺炎。
Cyn[1]和浜田[2]各报道1例喉罩误吸,也未造成严重后果。
Brimacombe[3]统计547篇研究喉罩应用的病例共12901例,按下列标准诊断误吸:①纤支镜检查气管系存在胆汁分泌物或其他物质;②术后X 线胸片有浸润性阴影。
结果喉罩误吸性肺炎的发生率为0.02%。
1991年美国麻醉学会在麻醉并发症统计中,误吸性肺炎的发生率为0.01%~0.05%[4]。
因此,喉罩误吸性肺炎的发生率相当高。
1.2 发病原因将纤维内窥镜经喉罩开口端插入,能窥视到食管入口者约占10%~15%。
因此,利用喉罩施行正压呼吸时容易将气体压入胃,而返流、误吸的危险不能完全避免。
Barker[5]将面罩和口咽通气道联合用于全麻,与喉罩全麻进行比较。
术前让病人口服亚甲蓝胶囊,术中保留自主呼吸,观察色素返流情况。
结果在面罩组无色素返流病例,而喉罩组的色素返流率为30%,认为这与喉罩刺激咽喉引起反射性食管括约肌松弛有关。
Rabey等[6]对喉罩与面罩通气病例测试其食管括约肌压力,证明喉罩组的食管括约肌张力明显降低。
其它容易引起呕吐、返流与误吸的常见因素有:饱食后麻醉;面罩正压通气;妊娠晚期;应用肌松药或降低括约肌药物如琥珀胆碱、阿托品、哌替啶等;麻醉手术扰乱胃肠道功能,使胃张力下降,胃内积存胃液增多;严重上呼吸道损伤;中毒、昏迷、低氧血症、肥胖症等。
只要其中一项因素即可能引起呕吐、返流与误吸。
1.3 临床症状下气道因酸性异物刺激,可诱发呛咳;又因阻塞气道可并发缺氧、高碳酸血症、窒息,甚至心搏骤停;或引起Mendelson综合征(误吸性肺炎)。
1946年Mendelson 调查44016例产科病人麻醉,其中66例(占0.15%)因误吸而导致肺损害,后人称之为Mendelson综合征,表现突发性严重支气管痉挛,呼吸困难,肺听诊哮鸣音和广泛罗音;24 h 的X线胸片可见肺部不规则、边缘模糊的斑状阴影。
分析误吸性肺损害的程度与吸入胃内容物的pH和误吸量直接相关。
pH<
2.5,误吸量>25 ml时,肺损害严重,死亡率也高,死因与吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致呼吸循环衰竭有关。
1.4 预防和处理针对发病原因进行预防,包括严格掌握使用喉罩通气道的适应证;术前常规禁饮食;术前给组胺H2受体拮抗药,如西咪替丁(cimetidine)等,以减少胃液分泌,提高胃液pH;术前安置胃管,术中引流胃液和胃内气体;术中采取适宜体位等。
处理误吸的措施主要有以下几方面:①经口腔吸引气道异物;②紧急施行气管插管和气管内吸引;③抗生素肺内灌洗,置患侧肺于低位,健侧肺在高位,插入纤支镜对逐个支气管分支进行灌洗,每次注入抗生素生理盐水 5 ~10 ml,边灌洗,边吸引,反复进行,直至恢复气道通畅,肺部听诊哮鸣音和罗音消失。
如果系双侧肺受累,先灌洗一侧,再灌洗另一侧。
灌洗期间保证充分供氧;④严格计算输液量,维持水电酸碱平衡;⑤应用小剂量糖皮质激素,减轻吸入性肺炎引起的肺纤维化;⑥应用抗生素、抗真菌药物;⑦呼吸支持,包括呼吸机支持,体外膜肺氧合器的应用,以消除CO2和加强氧合等;⑧近年来有人针对吸入性肺炎所致的肺泡表面活性物质破坏,进行修复治疗实验研究。
例如应用支气管扩张药、血管活性药、抗氧化剂;吸入一氧化氮;注射PGE1和PGI2等,认为具有扩张肺血管,改善肺微循环,抑制白细胞聚
集,降低TXA2合成,提高心搏指数和氧输送量,阻止自由基和中性粒细胞溶酶释放等多方面功效。
此外,还有应用肺泡表面活性物质(PS)以改善肺泡气体交换的报告。
目前这些实验认为可降低吸入性肺炎死亡率,但用于临床治疗的实际价值,尚有待于积累大数量临床病例做出结论。
2 气道阻塞由于喉罩安置的位置不恰当,或喉罩型号不符等原因,可能造成严重气道
阻塞,容易被临床忽视。
因喉罩推移会厌致下垂而引起声门阻塞,需通过纤支镜检查做出诊断。
西浦[7]在500例喉罩全麻中,发生3例气道阻塞,表现狭窄性呼吸音,其中1例因会厌嵌入喉罩搁栅而阻塞喉罩通气管口所致,经换插喉罩后改善;另2例经纤支镜检查证实系声带固定和闭锁引起,经应用肌松药后症状仍不缓解,最后经拔除喉罩后狭窄性呼吸音消失,作者认为声带固定和闭锁系喉罩压迫襞裂软骨所造成。
冈田[8]报道1例拔除喉罩后出现气道阻塞,该例病人先后曾施行3次喉罩全麻手术,最后一次应用喉罩手术中,出现颜面、颈部肿胀,术毕拔除喉罩后出现上呼吸道狭窄,喉头声门轻度水肿需做气管内插管,经CT检查证实系肿大的淋巴结压迫上腔静脉,致静脉回流受阻,静脉压升高;又因当时经上肢静脉输液,从而加重静脉回流障碍,由此造成声门及其周围组织水肿,提示使用喉罩存在一定的危险性。
圜田[9]报道1例慢性风湿性关节炎行肘关节置换术病人,因颞颌关节变形、下颌退缩致张口困难而选用喉罩;手术历时4 h,喉罩通气正常,但于拔除喉罩后病人呼吸困难,随即紫钳,面罩通气无效,即行气管造口插管术。
后经纤支镜检查发现会厌周围水肿,气道高度狭窄。
Busoni[10]报道1例II型粘多糖病伴喘鸣的儿童,插入喉罩后通气完全无效,经纤支镜检查发现因喉部存在息肉而阻碍喉罩正常通气。
3 喉痉挛在麻醉过浅的情况下置入喉罩,可诱发严重喉痉挛;手术或吸痰等刺激引起
咽喉反射,可致喉痉挛。
控制麻醉深度可避免发生喉痉挛。
机械通气使用肌松药可减少喉痉挛的发生。
Bhavani[1]报道1例喉罩全麻发生严重喉痉挛和低氧血症(SpO2=66%),经应用琥珀胆碱后喉痉挛得到缓解,经改为气管内插管机械通气完成手术,但术中有鲜血自气管导管流出,后转为粉红色泡沫样分泌物,经纤支镜检查证实支气管血管破裂出血,认为与严重喉痉挛时用力吸气所造成的负压有关。
4 咽喉疼痛应用喉罩引起的咽喉疼痛发生率,国外报道为3.9%[12]和12%[13];国内
报道为10%[14]和23%[15]。
疼痛多数轻微,且发生于术后早期。
其原因有:①罩囊充气量过大,使用时间过长,致咽喉粘膜组织受压;⑦术中麻醉过浅,病人吞咽频繁;②吸入干燥气体;③喉罩置入技术不熟练或动作粗暴。
预防措施:①置喉罩前滑润罩囊边缘;②插入操作轻柔;③吸入气体加湿;④适当控制罩囊内压;⑤长时间使用时宜每隔1~2 h适当放气2 min,以改善局部血液循环,但在放气前应先清除口咽分泌物,注意监测呼吸道通畅情况。
5 喉神经损伤与声带麻痹Daya[16]报道2例应用喉罩后出现左声带皱襞麻痹,认为
与罩囊内压过高,罩囊压迫下咽腔喉神经的运动分支有关。
Lowinger[17]报道1例喉罩引起一侧声带麻痹,认为罩囊内压过高不仅压迫喉神经,同时还可压迫舌下神经和舌神经。
因此,需恰当控制充气量,防止罩囊内压过高。
6 味觉减弱少见。
Ostergaard[18]报道1例73岁老人,在喉罩麻醉下施行前列腺切
除术(TURP),经过顺利,但于一周后病人自觉味觉减弱,延至6个月后仍无好转,这可能也与喉罩压迫致舌神经麻痹有关。
7 CO2潴留比较常见,在保留自主呼吸情况下容易发生,尤易见于小儿喉罩麻醉。
如
果PETCO2<50 mmHg(6.7 kPa)、SpO2正常,可继续维持喉罩麻醉。
在婴幼儿为减少喉罩自主呼吸下的CO2重复吸入,吸入氧流量应保持每分钟通气量的2倍,注意监测PETCO2浓度,必要时施行间断辅助呼吸,避免CO2潴留。
8 意外并发症
8.1 咬破喉罩通气管Devys[19]报道1例喉罩全麻机械通气成年病人,于麻醉恢复期发生喉罩导管被咬破,造成气道阻塞而被迫用力吸气,结果引发负压性肺水肿,5 min后病人呼吸困难、咳鲜血50 ml,查咽喉正常,胸部 X线显示双侧肺泡渗出,支气管镜检气道无损伤,临床表现双侧肺水肿,咳粉红色泡沫样痰。
经12 h鼻管吸氧后,逐渐恢复正常。
8.2 通气导管断裂山口[20]报道1例喉罩麻醉中发生喉罩通气管断裂意外。
后取出残留喉罩,重新更换喉罩。
术前应对喉罩进行认真检查,包括罩囊注气和通气管弯曲性能。
喉罩价格昂贵,一般可反复高温消毒,使用40次或更多次数。
Wat[21]报道使用20个喉罩,在2年内反复高温消毒,使用次数平均为92次,其中最高为195次。
喉罩被反复使用后,有50%的喉罩导管变脆,但罩囊和格栅仍可保持功能正常。
Biro[22]和Leach[23]分别报道喉罩经消毒反复使用200~250次。
要求对喉罩的使用次数做详细记录,并以喉罩导管和罩囊是否变色、变形为标准,以决定是否可继续使用。
喉罩破损的原因主要与使用操作不当或消毒温度过高有关。