高血压患者不遵医嘱行为调查问卷
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4.您是否还患有其他疾病：①无（不知道）②高血脂③高血糖④肾病⑥其他
5.高血压是否影响了您的正常生活：
①是的，严重影响了我的正常生活②有一点，但是没有太大关系③一点也没有影响
6.您的高血压是否有明显的临床症状？①后脑勺会疼痛②易疲倦③头晕头胀④耳鸣眼花⑤健忘⑥失眠⑦烦闷，心悸⑧没有，除了血压高出了正常水平，其余都很正常
4.身高cm 5.体重Kg
6.家庭所在地:①农村②乡镇③县城④市郊⑤市区
7.文化程度：①小学及小学以下②初中③高中及中专④大专及以上
8.工作性质：①工人、农民②待业③行政干部④科技、医务、教师⑤个体商企⑥家庭妇女⑦离退休⑧司机⑨学生⑩其他
9.工作时间：①规律白班②规律夜班③轮班④倒班⑤时间不定
10.医疗费用支付方式:①公费②医保③自费④农村合作疗⑤其他
4.每周运动情况如何？（运动指每次大于30分钟以上）
①每周运动五次以上②每周4-5次③每周2-3次④每周一次⑤每周小于一次
5.某些饮食习惯不改变的原因：（可多选）
①不知道需要注意什么饮食习惯
②认为饮食对高血压影响不大
③家里的饮食习惯，口味偏重
④知道不好，但是习惯了改变不了
⑤其他原因
D.用药情况（若不用吃药，则该段直接跳过）
1）是否饮酒？①是②偶尔饮酒③否④已戒酒
2）平均每周饮酒次数？次/周
3）平均每日饮酒量？两/天
3.饮食以什么为主：（可多选）①猪肉②禽类③鱼肉④其他肉类⑤蔬菜⑥水果⑦其他
您经常吃煎炸多油的食物吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
您经常吃甜食吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
您经常食用腌制的咸菜或肉类吗？①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
1.您使用的降压药来自何种途径？①自己购买②朋友介绍③医生开处方④其他
2.您每月需要购买降压药的价格？①50元以内②100元以内③200元以内④200元及以上
3.您是否按医生嘱咐吃药？①是的，完全按要求吃药②大部分时间有③否，自己决定怎么吃
4.您是否固定时间吃药？①是的，完全固定时间吃药②大部分时间有③否，吃药不规律
感谢您对此次调查活动的支持，祝您身体健康，合家欢乐！
谢谢！
高血压者行为及原因调查量表
非常感谢你抽出宝贵的时间填写这份问卷，本调查问卷主要是为了了解高血压的控制情况及影响因素。我们承诺：本问卷采用匿名的方式，绝对不会透露您的私人信息，希望您能根据事实情况填写问卷。
请在您按照顺序填写，需要选择的部分只需打“√”即可。
A.一般情况
1.性别:①男②女2.出生日期年月日3.民族：
5.您是有过忘记吃药？①是，经常忘记吃药②偶尔会忘记③否，都是按时按量吃
6.是否有擅自停药（未经医生直接告知不用吃药）：①是②否
7.如果您没有按时吃药，会是什么原因呢？
①药品太贵
②忙，没有时间吃药
③不愿意吃药，认为可通过调整作息控制
④通过一定途径，血压已经得到控制
⑤不信任医生，认为只是夸大其词，其实没有那么严重
⑥吃药并没有得到有效控制，对用药失去信心
⑦高血压了已经很多年，对生活没有太大影响，没必要这么麻烦
⑧高血压患者很多，没什么大不了
E.高血压认知
1.您认为哪几项是高血压的危险因素？（可多选）①高血压家族史②超重/肥胖③不常运动④高度紧张状态⑤糖尿病⑥年龄⑦高盐饮食⑧种族高脂饮食过量饮酒性活动吸烟
2.高血压的诊断标准是多少（毫米/汞柱）？①160/120②140/90③120/80④100/70
3．您和邻居：（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心
③有些邻居很关心您④大多数邻居都很关心您
4．您和同事：（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心
③有些同事很关心您④大多数同事都很关心您
5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
项目
无
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
①无任何来源②下列来源（可选多项）：A、配偶；B、家人/亲戚；C、朋友；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
①从不向任何人诉讼②只向关系极为密切的1－2个人倾诉
7.医生等相关人员对您有哪些嘱咐？（可多选）①按时用药②定期测量血压③少吃油荤，少吃盐，少吃糖，多吃蔬果④多运动⑤控制体重⑥保持心情愉快⑦尽量不吸烟喝酒
8.您平均每月测量几次血压？①四次②三次③两次④一次⑤一次不到
9.您认为身边高血压患者会按时吃药吗？①多数按时吃药②部分按时吃药③多数没有按时吃药
C.生活饮食习惯
1.近一年您每天的吸烟情况：（“吸烟”指近一年有抽过烟）
1）吸烟（吸烟时的年龄岁）
①每日吸烟，20支以上②每日吸烟，10-20支③每日吸烟，5-10支
④每日吸烟，5支以下⑤每天吸烟，不固定数量⑥偶尔吸烟
2）已戒烟（戒烟时的年龄岁）
3）不吸烟
2.饮酒情况：（注：“饮酒”指平均每周至少两次喝酒，每次至少一两，至少饮酒半年）
6.您知道健康人群推荐每日摄盐多少吗？①10g②8g③6g④4g⑤不知道
G、社会支持问卷
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
①一个也没有②1－2个③3－5个④6个或6个以上
2．近一年来您：（只选一项）
①远离家人，独居一室②和同学、同事或朋友住在一起③夫妇同居,和子女分居④和家人住在一起
11.在过去一年里，人均月收入:①小于999元②1000-1999元③2000-2999元④大于3000元
B.高血压现状
1.您患有高血压已经多少年了？年月血压最高达到了多少？：/mmHg
2.最近一次测量血压时间年月前血压状况：/mmHg
3.您是通过何种途径知道自己有高血压？
①乡镇卫生医院②县医院及以上②社区服务测量③自行测量④猜测⑤其他
3.您认为高血压如果得不到控制，会发展成什么病？（可多选）
①冠心病②中风③肾功能不全④高血压是独立病，不会发展为其他病⑤不知道
4.您认为高血压是终身疾病吗？
①是，不能治愈，但多数能控制在良好水平②不是，能治愈③不是，减肥以后就好了④不知道
5.高血压是否影响了您的正常生活：①是的，严重影响了我的正常生活②有一点，但是没有太大关系③一点也没有影响
③如果朋友主动询问您会说出来④主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
①只靠自己，不接受别人帮助②很少请求别人帮助
③有时请求别人帮助④有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体（如党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您：（只选一项）
①从不参加②偶尔参加③经常参加④主动参加并积极活动
极少
一般
全力支持
A、夫妻（恋人）
①
②
③
④
B、父母
①
②
③
④
C、儿女
①
②
③
④
D、兄弟姐妹
①
②
③
④
E、其他成员（如住家保姆）
①
②
③
④
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
①无任何来源②下列来源（可选多项）：A、配偶；B、家人/亲戚；C、朋友；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）
5.高血压是否影响了您的正常生活：
①是的，严重影响了我的正常生活②有一点，但是没有太大关系③一点也没有影响
6.您的高血压是否有明显的临床症状？①后脑勺会疼痛②易疲倦③头晕头胀④耳鸣眼花⑤健忘⑥失眠⑦烦闷，心悸⑧没有，除了血压高出了正常水平，其余都很正常
4.身高cm 5.体重Kg
6.家庭所在地:①农村②乡镇③县城④市郊⑤市区
7.文化程度：①小学及小学以下②初中③高中及中专④大专及以上
8.工作性质：①工人、农民②待业③行政干部④科技、医务、教师⑤个体商企⑥家庭妇女⑦离退休⑧司机⑨学生⑩其他
9.工作时间：①规律白班②规律夜班③轮班④倒班⑤时间不定
10.医疗费用支付方式:①公费②医保③自费④农村合作疗⑤其他
4.每周运动情况如何？（运动指每次大于30分钟以上）
①每周运动五次以上②每周4-5次③每周2-3次④每周一次⑤每周小于一次
5.某些饮食习惯不改变的原因：（可多选）
①不知道需要注意什么饮食习惯
②认为饮食对高血压影响不大
③家里的饮食习惯，口味偏重
④知道不好，但是习惯了改变不了
⑤其他原因
D.用药情况（若不用吃药，则该段直接跳过）
1）是否饮酒？①是②偶尔饮酒③否④已戒酒
2）平均每周饮酒次数？次/周
3）平均每日饮酒量？两/天
3.饮食以什么为主：（可多选）①猪肉②禽类③鱼肉④其他肉类⑤蔬菜⑥水果⑦其他
您经常吃煎炸多油的食物吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
您经常吃甜食吗?①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
您经常食用腌制的咸菜或肉类吗？①从不②≤2次/周③3－6次/周④每天都吃
1.您使用的降压药来自何种途径？①自己购买②朋友介绍③医生开处方④其他
2.您每月需要购买降压药的价格？①50元以内②100元以内③200元以内④200元及以上
3.您是否按医生嘱咐吃药？①是的，完全按要求吃药②大部分时间有③否，自己决定怎么吃
4.您是否固定时间吃药？①是的，完全固定时间吃药②大部分时间有③否，吃药不规律
感谢您对此次调查活动的支持，祝您身体健康，合家欢乐！
谢谢！
高血压者行为及原因调查量表
非常感谢你抽出宝贵的时间填写这份问卷，本调查问卷主要是为了了解高血压的控制情况及影响因素。我们承诺：本问卷采用匿名的方式，绝对不会透露您的私人信息，希望您能根据事实情况填写问卷。
请在您按照顺序填写，需要选择的部分只需打“√”即可。
A.一般情况
1.性别:①男②女2.出生日期年月日3.民族：
5.您是有过忘记吃药？①是，经常忘记吃药②偶尔会忘记③否，都是按时按量吃
6.是否有擅自停药（未经医生直接告知不用吃药）：①是②否
7.如果您没有按时吃药，会是什么原因呢？
①药品太贵
②忙，没有时间吃药
③不愿意吃药，认为可通过调整作息控制
④通过一定途径，血压已经得到控制
⑤不信任医生，认为只是夸大其词，其实没有那么严重
⑥吃药并没有得到有效控制，对用药失去信心
⑦高血压了已经很多年，对生活没有太大影响，没必要这么麻烦
⑧高血压患者很多，没什么大不了
E.高血压认知
1.您认为哪几项是高血压的危险因素？（可多选）①高血压家族史②超重/肥胖③不常运动④高度紧张状态⑤糖尿病⑥年龄⑦高盐饮食⑧种族高脂饮食过量饮酒性活动吸烟
2.高血压的诊断标准是多少（毫米/汞柱）？①160/120②140/90③120/80④100/70
3．您和邻居：（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心
③有些邻居很关心您④大多数邻居都很关心您
4．您和同事：（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心
③有些同事很关心您④大多数同事都很关心您
5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
项目
无
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
①无任何来源②下列来源（可选多项）：A、配偶；B、家人/亲戚；C、朋友；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
①从不向任何人诉讼②只向关系极为密切的1－2个人倾诉
7.医生等相关人员对您有哪些嘱咐？（可多选）①按时用药②定期测量血压③少吃油荤，少吃盐，少吃糖，多吃蔬果④多运动⑤控制体重⑥保持心情愉快⑦尽量不吸烟喝酒
8.您平均每月测量几次血压？①四次②三次③两次④一次⑤一次不到
9.您认为身边高血压患者会按时吃药吗？①多数按时吃药②部分按时吃药③多数没有按时吃药
C.生活饮食习惯
1.近一年您每天的吸烟情况：（“吸烟”指近一年有抽过烟）
1）吸烟（吸烟时的年龄岁）
①每日吸烟，20支以上②每日吸烟，10-20支③每日吸烟，5-10支
④每日吸烟，5支以下⑤每天吸烟，不固定数量⑥偶尔吸烟
2）已戒烟（戒烟时的年龄岁）
3）不吸烟
2.饮酒情况：（注：“饮酒”指平均每周至少两次喝酒，每次至少一两，至少饮酒半年）
6.您知道健康人群推荐每日摄盐多少吗？①10g②8g③6g④4g⑤不知道
G、社会支持问卷
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
①一个也没有②1－2个③3－5个④6个或6个以上
2．近一年来您：（只选一项）
①远离家人，独居一室②和同学、同事或朋友住在一起③夫妇同居,和子女分居④和家人住在一起
11.在过去一年里，人均月收入:①小于999元②1000-1999元③2000-2999元④大于3000元
B.高血压现状
1.您患有高血压已经多少年了？年月血压最高达到了多少？：/mmHg
2.最近一次测量血压时间年月前血压状况：/mmHg
3.您是通过何种途径知道自己有高血压？
①乡镇卫生医院②县医院及以上②社区服务测量③自行测量④猜测⑤其他
3.您认为高血压如果得不到控制，会发展成什么病？（可多选）
①冠心病②中风③肾功能不全④高血压是独立病，不会发展为其他病⑤不知道
4.您认为高血压是终身疾病吗？
①是，不能治愈，但多数能控制在良好水平②不是，能治愈③不是，减肥以后就好了④不知道
5.高血压是否影响了您的正常生活：①是的，严重影响了我的正常生活②有一点，但是没有太大关系③一点也没有影响
③如果朋友主动询问您会说出来④主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
①只靠自己，不接受别人帮助②很少请求别人帮助
③有时请求别人帮助④有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体（如党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您：（只选一项）
①从不参加②偶尔参加③经常参加④主动参加并积极活动
极少
一般
全力支持
A、夫妻（恋人）
①
②
③
④
B、父母
①
②
③
④
C、儿女
①
②
③
④
D、兄弟姐妹
①
②
③
④
E、其他成员（如住家保姆）
①
②
③
④
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
①无任何来源②下列来源（可选多项）：A、配偶；B、家人/亲戚；C、朋友；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）