蔡小荪求因为主,止痛为辅诊治痛经的经验

上海中医药大学学报第26卷第2期2012年3月
蔡小荪“求因为主，止痛为辅”诊治痛经的经验
连伟清
1
张婷婷
2
徐梅
1
严培绮
1
徐莲薇
2
曹阳
2
翁雪松
3
史杨
1
1．上海中医药大学（上海201203）
2．上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科
（上海200437）3．上海交通大学附属第一人民医院妇科
（上海200080）
【摘
要】从求因为主、以“理”为先，止痛为辅、急者治标，顽固痛经、善用虫药三方面介绍蔡小荪教授治
疗痛经的经验，并例举验案进行说明。

【关键词】蔡小荪；痛经；“求因为主，止痛为辅”；名医经验【中图分类号】R271．11+3
【文献标志码】A
【文章编号】1008-861X （2012）02-0053-03
［基金项目］
上海市教委重点学科（第3期）建设项目
（S30303）；上海市科委科研计划项目（09dZ1973700）［作者简介］连伟清，男，在读硕士生，主要从事中医妇科疾病的临床研究。

［通讯作者］张婷婷，主任医师，博士生导师。

E-mail ：tingting185@yahoo．com．cn
痛经是指月经前后及经行期间出现下腹疼痛、坠胀的疾病，严重者伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷甚至昏厥，影响了患者的正常生活和工作。

目前西医对痛经的治疗主要采用非甾体类抗炎药及口服避孕药，虽使该病的发病率有所降低，但因其不能彻底治愈痛经，有一部分患者治疗无效，且非甾体类抗炎药有胃肠道、肝、肾、造血系统损害等不良反应，避孕药亦不适合有生育要求的妇女，故在应用中受到一定的限制。

中医药治疗痛经具有丰富的临床实践经验，通过辨证论治，可以有效缓解疼痛，甚至达到治愈的效果，且不具有其他毒副作用。

蔡小荪教授是上海蔡氏妇科传人，为国内著名中医妇科专家。

从事妇科临床、教学工作60余年，其根据多年的临床实践，总结出痛经多具有“气血受累为先，继而产生诸多病变，形成脏腑经络局部疼痛症状”的特点，治疗上以“求因为主，止痛为辅”为法则，取得了较好的临床疗效。

兹将蔡老治疗痛经的经验总结如下，以飨同道。

1
求因为主，以“理”为先
理、法、方、药是中医学关于诊断及治疗操作规
范的四大要素。

理是指根据中医学理论对病变机制作出的准确判断。

法指针对病变机制确定的相应治
则治法。

方是根据治则治法选择最恰当的代表方剂
或其他治疗措施。

药指对方剂中药物的君、臣、佐、使配伍及其剂量的最佳选择。

辨证求因为中医学的
主要学术特点，
如《医学正传》所说：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，则显其症。

症者病之标；因
者病之本。

”强调了治病求因的重要性，而理、法、方、药则是中医治病观的具体表现，两者缺一不可。

痛
经多由于外感、内伤诸因，累及脏腑、气血，使其功能失调，或气血阻滞、不通则痛，或失于濡养、不荣则痛，同时结合患者疼痛的性质，月经的期、量、质、色等情况，
再进一步辨证分析。

经过辨证得出的病因病机，即谓“理”。

有了理，则法、方、药随之而立。

蔡老根据其多年临床经验，认为痛经辨证多归属于
以下几种证型。

如经前或经期下腹胀痛，经量少而不畅，血色紫黯有块，块下痛减，经前乳胀，舌质紫黯或有瘀点，脉弦，辨为气滞血瘀证。

治以理气行滞、化瘀止痛，方用四物汤加味。

此外，蔡老多依据症之轻重，酌情加入香附、延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂、青皮、陈皮、徐长卿等理气活血化瘀之药，以达止痛目的，并强调制香附为血中之气药，乃理气调经之良药，临证可多取用之。

如经前或经期小腹冷痛、喜暖，月经量少，经血黯而有瘀块，畏冷肢清，舌苔白或腻，脉弦或沉紧，辨为寒湿凝滞证。

治以温经散寒、化瘀止痛，方以四物汤为基础，加温宫调经药如桂枝、煨姜、吴茱萸、艾叶、小茴香等一至两味，增加暖宫散寒之效。

若无畏冷肢清者桂枝易肉桂，背冷者可加鹿角霜。

如经前或经期小腹刺痛或胀痛，有灼热感，血色黯红、质稠有块，带下量多、色黄质稠，舌质红，苔黄
·
35·
ACTA UNIVERSITATIS TRADITIO NIS M EDICALIS SINENSIS PHARM ACO LO GIAEQ UE SHANGHAI Vol．26No．2M ar．，2012
或腻，脉弦数或滑数，辨为湿热瘀阻证。

治以清热除湿、化瘀止痛，方选四物汤加味，以白芍药易赤芍药，另配椿根皮、败酱草、牡丹皮、红藤、川楝子等。

椿根皮、败酱草乃蔡老常用药对，椿根皮燥湿止带，败酱草清热解毒，两药合用发挥相使作用。

蔡老认为，理气药多为温性，唯川楝子性偏寒凉，故常将其用于本型中恰到好处。

如经期小腹隐隐作痛或经净后始痛，少腹及阴部空坠，月经量少、色淡、质清稀，面色无华，神疲乏力，舌质淡，脉细无力，辨为气血虚弱证。

临床上该证型单独引起痛经者较少见，其往往兼见于其他几型中，正如张介宾所说“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”。

治疗以益气养血、调经止痛为法，取用党参、黄芪、当归、熟地黄、黄精等益气养血填精之品，意在通过补养达到止痛之功。

蔡老治疗痛经时喜用四物汤加减亦是此理，该方行血而不伤正，补血而不滞气，是活血调经的基础方剂，临床运用多取得满意疗效。

此外，亦可嘱患者平时服用乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。

此型患者多体虚不足，临时服药难立即奏效，故须经常调养，方能见功。

如经前或经期下腹胀痛、刺痛，痛剧拒按，难以忍受，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛仍不减，甚至疼痛持续整个月经周期，舌质紫黯或有瘀点，脉弦，辨为宿瘀内结证。

本证多见于子宫内膜异位症（简称内异症）、子宫肌腺症、子宫肌瘤等。

治以化瘀散结、搜剔通络，方用桂枝茯苓丸加水蛭、穿山甲、皂角刺、石见穿等。

水蛭和穿山甲是蔡老治疗子宫内膜异位症时最常用的对药，认为其有破瘀而不伤正之功。

服药后，患者症状多改善较为显著，但欲使其癥块消失则较困难。

2止痛为辅，急者治标
以理立法，选方施药，大部分痛经可得到缓解。

但治病有轻有重、有急有缓，虽然辨证中必遵从“求因为主，止痛为辅”的原则，但临证中也需要考虑“急则治其标，缓则治其本”。

当患者痛剧无法忍受时，则需先止痛，解决其所苦，疼痛得到控制、缓解后再顾其本。

尤其对子宫内膜异位症导致痛经的患者，经期当以化瘀止痛为先，减轻其当时主要的痛苦，经净后再针对内异症病灶求因治其本。

蔡老治疗内异症经期将临时，仍取四物汤为基础方，酌情加减失笑散、血竭、苏木、花蕊石、刘寄奴、三棱等破散癥积宿血、兼以定痛之品。

其中，血竭与苏木配伍运用具有较好的止痛效果；服药时间应在经前或痛前3 7d之内，过晚则瘀血既成，难收预期功效。

同时，蔡老认为，痛经的治疗要综合考虑疼痛的性质、部位、伴随症状以及加重症情的因素等来选择药物，这样可取得更佳的疗效。

根据疼痛的性质，胀痛多属气滞，可选用理气之品；刺痛偏于血瘀，应予活血化瘀之品；绞痛则多因患者素体性寒，予以温阳散寒暖宫之品。

针对疼痛部位，若患者小腹疼痛，可选用归肾经，有行气止痛、温肾散寒之功的乌药；双侧少腹疼痛则用归肝经、有散寒理气止痛之功的小茴香。

结合伴随症状，若疼痛伴经行不畅、量少，则以通为贵，首选活血化瘀之剂，如四物汤配生蒲黄、益母草等，大部分患者经量增多后疼痛会减轻；若经量愈多疼痛愈甚，或因宫颈狭窄、排血不畅而致痛者，则用生茜草、三七粉、五灵脂等使其经量减少，同时与乌药配伍，活血止痛、化瘀止血，既止痛，又减少经量；若经量多且伴血块者，则以化瘀为主，可用生蒲黄配花蕊石加强化瘀之功，亦可配用桂枝辛温通散以助行血；若痛经伴肛门坠胀，选用党参、黄芪配升麻、柴胡益气健脾升举，或加用木香取芍药汤“调气而后重自除”之意；若痛甚伴有呕吐，可加用制半夏、淡吴茱萸和胃降气；若伴腹泻，加用炮姜、焦六曲、炒白术；若乳房胀痛明显，加柴胡、川楝子、橘叶、橘核、青皮、陈皮等疏肝调气；若素有盆腔炎病史者，用泽泻、车前子、薏苡仁利水渗湿；口干者，加天花粉；便秘者，加全瓜蒌、生大黄；经行伴有发热者，可加牡丹皮、柴胡、连翘，同时与赤芍药配合同用。

3顽固痛经，善用虫药
叶天士云：“痛久入络，不易根除。

善用虫蚁飞走诸灵，飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。

”故对于难治的顽固性痛经，蔡老多在方中加用全蝎、蜈蚣搜剔通络止痛。

全蝎，性平味辛，归肝经，可熄风止痉、攻毒散结、通络止痛，其性走窜，有较好的止痉、止痛效果。

蜈蚣，味辛性温，功善熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛，常与全蝎配伍运用。

两药相须为用，为临床常用的药对之一。

此外，还可以全蝎配白附子，取牵正散之意。

白附子，性热味辛甘，归胃、肝经，可燥湿化痰、祛风止痉、散寒止痛，与全蝎合用可缓解痛经。

牵正散有祛风化痰止痉之功，本是治疗风痰阻络之口眼歪斜的代表方剂，蔡老用其治疗顽固性痛经可谓是标新立异，同时也体现了中医异病同治、求因为主的理论思想。

·
45
·
上海中医药大学学报第26卷第2期2012年3月
4病案举隅
王某，29岁。

初诊日期：2010年11月11日。

患者痛经进行性加重7年余，其初潮14岁，经期5 7d，周期26 28d，量中，色暗红，偶有血块，经行小腹疼痛，服止痛片或热敷痛可减。

已婚，0-0-0-0。

末次月经10月25日。

经前乳房胀、腰酸、少腹隐胀，平素右下腹隐胀痛，经行时头痛阵作、畏寒。

阴超（10月8日）示：子宫48mmˑ43mmˑ38mm，内膜厚10mm，左卵巢31mmˑ29mmˑ22mm，宫体右侧见一无回声区56mmˑ49mmˑ43mm，内见细小密集点状低回声，提示右侧盆腔液性混浊占位（右侧卵巢巧克力囊肿可能）。

舌质淡红、苔薄，脉细软。

西医诊断：右侧卵巢巧克力囊肿（？）。

中医诊断：痛经，癥瘕。

辨证：宿瘀内结。

治法：化瘀散结、通络止痛。

处方：茯苓12g，生地黄10g，怀牛膝10g，薏苡仁20g，路路通10g，王不留行10g，川芎6g，麦冬10g，桂枝3g，仙灵脾12g，肉苁蓉10g，全瓜蒌12g，炒川断9g，菟丝子12g，皂角刺30g。

每日1剂，水煎温服，早晚各1次。

二诊（12月2日）：末次月经11月22日。

患者服上药10剂后，月经来行，此次经行量中，腹痛显减。

按患者经行时有血块为血瘀之象，瘀血内结、不通则痛，故予路路通、王不留行、川芎、皂角刺通利络脉、活血化瘀。

又患者腹痛得热则舒，经行畏寒，故少佐桂枝温通。

然而，宿瘀内结必有化热趋向，故予以薏苡仁、生地黄化湿清热。

患者经前腰酸乃肾气亏虚之象，故予补益肾气之肉苁蓉、仙灵脾、怀牛膝、炒川断、菟丝子。

此外，痛经患者常有便秘，保持大便通畅对于该类患者尤为重要，故在方中加入全瓜蒌，既能宽胸理气，又能通利大便，可谓一举两得。

同时，化瘀不忘养阴扶正，加麦冬、茯苓等以滋阴健脾利水。

全方攻补兼施，气血并调，使瘀化络通，痛经自减。

编辑：李欣
收稿日期：2011-09-12
Professor Cai Xiaosun’s Experience of“Mainly Determining Etiology and Relieving Pain as Support”in Treating Dysmenorrhea
LIAN Wei-qing1ZHANG Ting-ting2XU Mei1YAN Pei-qi1
XU Lian-wei2CAO Yang2WENG Xue-song3SHI Yang1
1．Shanghai University of Traditional Chinese Medicine
2．Yueyang Hospital of Integrative Chinese and Western Medicine Affiliated to
Shanghai University of Traditional Chinese Medicine
3．The First People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University ABSTRACT This paper introduces the experiences of Professor Cai Xiaosun in treating dysmenorrhea from the following aspects：mainly determining etiology；relieving the pain as support，but still treating symptoms in acute condition；selecting insect medicines in treating intractable dysmenorrhea．Meanwhile a proven case is presented．
KEY WORDS Cai Xiaosun；dysmenorrhea；“mainly determining etiology and relieving pain as support”；famous doctor’s ex-perience
·55
·。