高血压脑出血的诊断与鉴别诊断

脑出血的鉴别诊断
脑出血
高血压史 有
诱因
有
起病
急
意识障碍 有
脑梗塞
无 无 较急 无
脑出血的治疗
1 保守治疗适应症： （1） 无意识障碍。 （2）幕上： 出血量少于30ml。
幕下： 出血量少于10ml。 （3）中线移位不超过1cm。 （4） 神经系统阳性体症不明显。
脑出血的治疗原则
1安静卧床，尽量减少搬动。 2保证呼吸道通畅：松解衣领，仰卧或侧卧位，头后仰，
临床表现
意识障碍 频繁呕吐 三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲） 大、小便失禁 病理征阳性 瞳孔改变
1 脑干出血的临床表现
起病急骤 剧烈呕吐 迅速昏迷 针尖样瞳孔 交叉性瘫 双眼向病灶对侧凝视 去脑强直
2 小脑出血的临床表现
剧烈呕吐 眩晕 眼球震颤 行走困难 共济失调 闭目难立征（＋）（Romberg征） 意识障碍发生晚
由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜 完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入 内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死， 当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一 步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。
部位
• 基底节（８５％） ·丘脑 ·尾状核 ·壳核 • 脑叶出血（额叶，顶叶，颞叶，枕叶） • 脑干出血（中脑 桥脑 延髓） • 小脑出血 • 脑室出血 -
3 脑室内出血的临床表现
高热 剧烈头痛、呕吐 颈项强直 脑膜刺激征明显 病情进展较快 出现梗阻性脑积水→病情恶化
基 底
脑室内血肿
节
区
出
血
破
入
脑
室
脑出血的诊断
1 有高血压病史，未进行系统降压治疗。 2 发病前常有诱因。 3 早期出现意识障碍及肢体运动障碍。 4 颅脑CT可明确诊断。
病理生理
新观点：脑出血后大多数病人出血继续， 血肿持续扩大。常见于：
１．近脑室处脑出血。 ２．发病后２小时内行ＣＴ检查者。
病理生理
血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入 侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网 膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室 移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。
临床表现
常有诱因 • 情绪激动 • 剧烈体育活动 饮酒、便秘、剧烈咳嗽 • 性交
脑出血的治疗原则
预防治疗脑出血病人呼吸道感染： 由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程
度的意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的 阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导 致呼吸衰竭而死亡。据报道，脑出血合并呼吸道感染 死亡者占20. 4%，故应加强呼吸道感染的防治。若 患者在数日后发生不同程度的发烧，或伴有呼吸、心 率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症状时，应考虑可能合 并有呼吸道感染，并应进一步作血液及胸片等检查。 一旦确诊应立即治疗。
脑出血的治疗原则
治疗原则： (1)作好口腔护理。 (2)口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯 痰。 (3)保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞， 通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加 强术后护理。 (4)给予足量有效的抗生素，控制感染,作痰细菌培养， 参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。 (5)机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治 疗。 (6)病房应保持清洁，每日用紫外线消毒，对控制呼 吸道感染也是十分有益的。
便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物， 一旦窒息，尽快掏净口腔，及早行气管插管。 3 控制血压，极其重要。选择起效快，降压效果明确的 药物（如硝普钠，硝酸甘油等） 4 脱水降颅压。 5 用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止 血药用量不可过大，种类不宜多。 6 镇静，控制病人烦躁。
脑出血的治疗原则
出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉
特点：
自大脑中动脉垂直分出，动脉较细。 血管肌层常有缺陷。
病理生理
以前观点：血液自破裂血管溢出 后形成一个大小不等的血肿，一 方面刺激血管造成血管痉挛，另 一方面激活了内外源性凝血机制， 再加上血肿压迫，一般在出血后 ２－４小时出血会自行停止。个 别病人会出现活动性出血。表现 为病情迅速恶化，脑疝形成，危 机生命。
高血压脑出血
定义
由于长期高血压及动脉粥样硬 化引起的脑内出血称为高血压脑 出血。
高血压病人发生脑出血的原因
高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高 时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃 样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小 的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有 微型动脉瘤形成。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然 上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。
脑出血的手术治疗适应症：
1 脑出血Ⅱ级~ Ⅳ级。 2 脑出血后血肿进行性增大者。
脑出血的治疗原则
预防消化道出血（质子泵抑制剂 洛塞克） （１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑 出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病 人的19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危 及生命。 （２）发病机制： Ａ 与丘脑下部损伤有关，由于丘脑下部损伤性刺 激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张， 血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生 出血或穿孔。 Ｂ 由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高， 胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血， 栓塞，引起溃疡出血。
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成， 因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。 其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和 用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有 效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响， 可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病 情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调 整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现 对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予20%甘露醇 250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅ＣＴ明 确是否血肿增大，如果血肿量超过４０ｍｌ，须手术治疗。