中晚期肝癌患者肝门阻断血流动力学和动脉血气变化

中晚期肝癌患者肝门阻断血流动力学和动脉血气变化
赵德芳
【摘要】目的考察中晚期肝癌患者行入肝血流阻断术的血流动力学和动脉血气变化.方法收集2009年5月至2012年2月内蒙古医科大学附属医院收治确诊的中晚期肝病患者36例,均行择期肝叶切除术.比较肝门阻断前,阻断1、5、10、20 min和最终解除阻断后30 min血流动力学指标及肝门阻断前、阻断20 min和最终解除阻断后30 min后的动脉血气分析指标.结果与阻断前比,心脏指数、中心静脉压随着阻断时间延长变化不显著(P＞0.05);心率随着阻断时间延长而增高(P＜0.05),平均动脉血压和心排血量降低(P＜0.05),解除阻断30 min所有血流动力学指标恢复至阻断前(P＞0.05).与阻断前比,阻断20 min,pH、动脉血氧分压、动脉CO2分压和碱剩余降低(P＜0.05),解除阻断30 min所有气血指标恢复至阻断前水平(P＞0.05).结论中晚期肝癌患者采用肝门阻断的方法行肝切除术安全,可靠.【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2014(020)021
【总页数】2页(P3978-3979)
【关键词】中晚期肝癌;肝门阻断;血流动力学;动脉血气
【作者】赵德芳
【作者单位】内蒙古医科大学附属医院普通外科,呼和浩特010059
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
在肝癌患者的治疗中，最常见的方法是肝叶切除手术。

由于肝脏组织及解剖结构特点，肝叶切除术中有极易损伤肝静脉和下腔静脉引起大量出血的危险。

临床采用入肝血流阻断法可有效减少肝出血，但肝门阻断后对血流动力和血气有影响[1-2]。

本研究主要分析中晚期肝癌患者行入肝血流阻断术的血流动力学和动脉血气变化，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法
1.1 研究对象收集2009年5月至2012年2月内蒙古医科大学附属医院收治并确诊的中晚期肝病患者36例，均行择期肝叶切除术。

其中原发性肝癌30例、肝海
绵状血管瘤 6例，男25例、女11例，年龄35～57(46.5±8.0)岁，符合美国麻醉医师协会制订的术前病情评估标准Ⅱ～Ⅲ级，肝功能分级均为A级，肺功能正常。

排除标准：伴有系统性心、肺和肾疾病的患者；不能耐受全肝血流阻断者；资料不齐患者；不配合治疗者。

1.2 手术方法全身麻醉，取肋缘下切口，全方位拉钩充分暴露手术视野，触摸探
查肝脏质地、硬化程度等，分离门静脉、肝动脉和胆管左右支，阻断左中肝静脉和右肝静脉，按第一肝门-肝下、肝上下腔静脉顺序依次阻断肝血供，阻断入肝血流
时遇到迷走动脉，给予同时阻断，行规则性和非规则性肝段或肝叶切除，由浅入深血管和胆管行钳夹结扎，直至完整切除肿瘤，肝断面对拢缝合或用生物胶封闭。

术后足量应用广谱抗生素，预防肺感染，利尿保肝，适当营养支持。

1.3 观察指标术中记录所有患者一般情况，肝门阻断前，阻断1、5、10、20 min 和最终解除阻断后30 min监测血流动力学指标，包括心率(heart rate，HR)、心脏指数(cardiac index，CI)、平均动脉血压(mean artery pressure，MAP)、心
排血量(cardiac outpout，CO)、左心做功指数(left ventricular work index，LCWI)；肝门阻断前、阻断20 min和最终解除阻断后30 min后抽取动脉血，行
动脉血气分析，包括血液酸碱度(pH)、中心静脉压(central venous
pressure,CVP)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉CO2分压(PaCO2)、碱剩余(base excess,BE)。

1.4 统计学方法应用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差±s)
表示，前后测量设计采用重复测量因素的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 肝门阻断的血流动力学变化与阻断前比，CI 、CVP 随着阻断时间延长变化不
显著(P>0.05)；HR随着阻断的时间延长而增高(P<0.05)，MAP降低(P<0.05)，CO降低(P<0.05)，解除阻断30 min 所有血流动力学指标均恢复至阻断前水平(P>0.05)(表1)。

2.2 肝门阻断的动脉气血变化与阻断前比，阻断20 min后，pH、PaO2、
PaCO2、BE均降低(P<0.05)；解除阻断30 min所有动脉气血指标均恢复至阻断
前水平(P>0.05)(表2)。

2.3 手术时间、出血量和术后并发症 36例患者的平均手术时间为(121.1±26.4) min，平均出血量为(268±132) mL。

术中未发生下腔静脉及肝静脉出血和空气栓塞；术后1周大部分患者肝功能恢复正常，无继发性大出血、肝静脉流出道狭窄
和死亡发生。

3例患者术后胸腔积液，行抽液治愈，腹水2 例，保肝利尿治疗后治愈出院。

表1 肝门阻断的血流动力学变化时间HR(次/min)CI [L/(min·m2)]MAP(mm Hg)CVP(mm Hg)CO(L/min)LCWI kg/(min·m2)阻断前
79.5±14.61.9±1.0136.7±26.85.8±2.13.1±0.55.6±1.4阻断1
min79.6±13.32.0±0.8125.6±34.55.6±1.63.2±0.65.2±1.5阻断5
min86.0±12.11.8±0.4121.4±24.45.6±1.32.9±0.85.1±1.1阻断10
min87.3±11.11.7±0.5119.7±24.75.5±2.02.7±0.45.1±0.4阻断20
min89.5±15.41.6±0.6110.5±18.85.0±2.22.6±0.04.8±0.1阻断30
min79.7±13.22.0±0.4137.2±18.95.7±1.32.9±0.85.5±1.6F4.12.26.10.95.52.3P <0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05
HR：心率；CI：心脏指数；MAP：平均动脉血压；CO：心排血量；LCWI：左心做功指数
表2 肝门阻断的动脉气血学变化时间pHPaO2(kPa)PaCO2(kPa)BE(mmol/L)阻断前7.5±0.029.6±4.15.2±0.8-2.9±0.5阻断20 min7.4±0.027.1±3.54.0±0.4-3.2±0.5解除阻断30 min7.5±0.228.9±5.25.1±0.3-
3.1±0.5F9.03.253.83.4P<0.05<0.05<0.05<0.05
PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉CO2分压；BE：碱剩余;1 kPa=7.6 mm Hg
3 讨论
肝切除术仍是目前治疗肝脏肿瘤的主要方法。

肝切除阶段容易发生大出血，大量输血又会增加术后感染风险，增加肿瘤手术的复发概率，甚至死亡。

肝门阻断法，又称为入肝血流阻断法，可显著减少切肝时的出血量，是目前最常用的肝血流阻断技术[3]，无需分离和解剖肝门结构，操作简便迅速[4]。

入肝血流阻断法常用的阻断时限为15～20 min，本研究中36例中晚期肝癌患者均行入肝血流阻断法，阻断时限为20 min，复流5 min后再次阻断，最多者循环了3次，阻断解除后30 min的血流动力和气血指标均恢复至未阻断前水平，未严重影响肝功能恢复。

有研究采用阻断时间15 min，阻断时间缩短，可能会仓促结扎脉管，影响止血效果[5]，因此应适当延长阻断时间，尤其是肝癌患者绝大部分伴有肝硬化，对于巨大肝叶切除或邻近第二、三肝门肿瘤切除者，可从容手术，止血效果较为满意。

同时要掌握手术指征，切忌对肝硬化患者肝门阻断时间太长，缺血时间长可导致肝细胞缺血、缺氧，严重者加重术后肝功能紊乱[6]。

肝动脉可以提供50%以上的肝供氧量，实施下腔静脉阻断入肝血流的方法可阻断
一半以上的循环血液回流，血压有所下降，本研究结果显示MAP从阻断前的(136.7±26.8) mm Hg降至阻断20 min的(110.5±18.8) mm Hg(P<0.05)。

但此时HR代偿性增快(P<0.05)；同时，正常人的胰十二指肠大部分位于腹膜之后，与体循环存在(如奇静脉等)较多的侧支循环，肝癌患者的侧支循环更丰富，所以在门静脉阻断后，促使下半身和腹腔脏器的血液通过门体侧支循环通路迅速回到体循环，因此本研究的患者行入肝血流阻断术时CI、MAP、CVP、CO和LCWI有变化，
但变化幅度较小，小部分的反流有助于减轻肝脏缺血/再灌注损伤。

有研究显示门
静脉阻断时，尽管入肝血流量降低，但肝组织的氧分压仍然可以满足肝组织代谢需要的氧分[7-8]。

本研究结果显示，血液的PaO2、PaCO2与阻断前比，变化幅度也较小，PaO2、pH的变化也在正常范围内，因此血气参数的小幅度波动和阻断
后恢复至阻断前水平也佐证了上述观点，与文献结果类似[9]。

对于肝癌伴有动脉
硬化患者的耐受性相对较差，当阻断下腔静脉时，容易出现CO和血压持续下降而不能耐受的情况，一般在释放阻断后，血气和血流动力指标也可恢复正常[10]。

另外，本研究中的总阻断时间较短，出血量较少与该组患者的肝脏功能恢复状况较好有密切关系。

综上所述，对于中晚期肝癌患者采用肝门阻断的方法行肝切除手术是安全、可靠的，具有以下优势：可有效防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞；全身血液动力学和血气相对稳定；采用间歇性阻断，使切肝过程更加从容，操作简单，不需要特殊仪器或器械，提高了手术切除率，安全性得到提高。

参考文献
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