中医内科学三基培训教材

病因病机
• 外感疾病的病因为六淫、戾气等外邪，发病常与 季节有关，起病较急，病邪多由皮毛、口鼻而入， 由表传里。多具有季节性和传变性。若兼有戾气、 疫毒，则具有传染性和流行性。如时行感冒、急 黄、疫毒痢、霍乱等
• 内伤杂病多由饮食、劳倦、情志所伤，其特点是 多因素相加，多脏腑相关，多病性复合，多病证 杂见，其基本病机为脏腑气血阴阳失调
• 肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横 逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久 郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则 胃痛加重，每每缠绵难愈。
• 脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃， 胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳 倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱．运化失 职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养， 致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚 不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而 成瘀．可致血瘀胃痛。
• 如淋证确由外感诱发，症见发热、恶寒、咳嗽、流 涕者自可适当配合选用疏风解表之剂，表里同治。
• 至于淋证忌补之说，仅适用于实热之证，诸如脾虚 中气下陷，肾虚下元不固，自当运用补脾益气，补 肾固涩等法治之，不必有所拘泥。
治疗要点
• 怎样用“提壶揭盖法” 治疗癃闭？
• 提壶揭盖法即是采用开提肺气的方法以达到通利 小便的目的。
• 肺为水之上源，肺气失于宣降，通调失职而引起 的癃闭，则当根据“上窍开则下窍自通”的理论， 采取开宣肺气的方法，肺气宣敞，自可通调水道， 下输膀胱，此即“提壶揭盖”法的道理。
• 常用于癃闭急症，小便涓滴不下时，可在原方基 础上加用桔梗、紫菀、杏仁、前胡、桑皮等药， 或外用取嚏法，探吐法均是取其旨意
治疗原则及治疗注意点
• 肺痨的治疗原则是什么？
• 治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强 弱分别主次。但尤需重视补虚培元，增强正气，以 提高抗病能力。
• 调补脏器重点在肺，井应注意脏腑整体关系，同时 补益脾肾。治
• 疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为 主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者， 则当同时兼顾。
• 痫发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰 闭阻，或痰火炽盛等以实证为主，因正气尚 足，痰浊尚浅，易于康复；
• 若日久不愈，损伤正气，首伤心脾，继损肝 肾，加以痰瘀凝结胶固，表现虚实夹杂，则 治愈较难，甚至神情呆滞，智力减退
病因病机-题解-病机转化
• 阳黄、急黄、阴黄三者之间是如何转化的？
• 杀虫主要是针对病因治疗，如《医学正传·劳极》 即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚， 以复其真元”的两大治则。
治疗注意点
• 如何理解淋证治疗中“忌汗”、“忌补”之说？
• 按照临床实际，淋证的畏寒发热往往与小便涩痛同 时并见，乃湿热熏蒸，邪正相争所致，与一般表证 之邪郁肌腠，卫表失和，所引起的发热有所不同， 不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀 胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当， 不仅不能退热，反有劫伤营分，引起尿血加剧之弊。
病因病机-题解-各病证的主要病因
• 胸痹的主要病因是什么？ • 本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失
节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。
病因病机-题解-病机要点
• 心悸虚实两方面的病机要点是什么？
• 虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致 心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻， 气血运行不畅所致。
证治方药）
各病证的命名及特点
• 病证命名 • 以主症命名—咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等 • 以体征命名—黄疸、积聚、鼓胀、水肿等 • 以病因命名—中风、中暑、虫证 • 以病机命名—郁证、痹证、厥证等 • 以病理产物命名—痰饮等 • 以病位命名—胸痹、肺痿、肝着、肾着等
现代病名与古代病名的关系
• 了解古代病名（背景、来源、含义）如 • 哮病—喘鸣、伏饮、呷嗽 、哮喘、鱼腥哮等 • 肺痨—伏连、尸传、骨蒸、痨瘵 • 厥证—薄厥、暴厥、寒厥、热厥、煎厥、血厥、气厥、痰厥、
《中医内科学》 三基培训
曙光医院内科教研室 余小萍
中医内科学的定义性质和范围
• 定义--是运用中医学理论阐述内科病证的病 因病机及证治规律并采用中药治疗为主的一 门临床学科
• 范围--既是一门临床学科，又是学习其它各 科的基础课和桥梁课
中内三基要点
• 各病证的命名及特点 • 各代医家对各病证的认识 • 各病证的病因病机 • 各病证类证鉴别 • 各病证的辨证论治（辨证要点、治疗要点、
病因病机-题解-病理性质
• 痞满的病理性质是什么？
• 病理性质不外虚实两端，
• 实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等）
• 虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），
• 虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运， 升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪 的内阻。
病因病机-题解-病机转化
• 痫病的病机转化如何？
唐荣川
（错）
（正确）
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踏实，奋斗，坚持，专业，努力成就 未来。2 0.11.2 620.11 .26Thu rsday, November 26, 2020
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弄虚作假要不得，踏实肯干第一名。1 4:55:4 114:55 :4114: 5511/2 6/2020 2:55:41 PM
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安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 11.261 4:55:4 114:55 Nov-20 26-Nov -20
• 久泻分为①脾胃虚弱证，治以健脾益气，化湿止泻， 代表方：参苓白术散加减；②肾阳虚衰证，治以温 肾健脾，固涩止泻，代表方：四神丸加减；③肝气 乘脾证，治以抑肝扶脾，代表方：痛泻要方加减。
谢谢
《中内部分》更正说明
• P471 (39题)李中梓 更正为 李用粹（2处）
（错）
（正确）
更正为
• P488 (85题)王清任
• 颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。基 本病机为肝风内动，筋脉失养。病理性质总属本虚 标实。病理因素为风、火、痰、瘀。
辨病与辨证-既要辨病又要辨证，相辅相成
• 辨病：是对疾病发生发展全过程的纵向认 识，对治疗具有整体的治疗意义。
• 辨证：是对疾病发生发展过程的某一阶段 的认识，为治疗确定具体的治疗方法。
历代医家的认识和论述
• 要重视历代学术思想和发展轨迹
• 内经—记载了200多种内科病证，还有专篇，多从 病因病机转归传变预后等进行论述—是内科学的萌 芽阶段
• 伤寒杂病论—确定了辨证论治的治则—为内科学的 发展奠定了基础
• 历代医家的认识、发挥和补充--脉经、方书、本草 等的学科不断发展、各家学说不断丰富—使得内科 学不断的发展
历代医家的认识和论述-背诵条文
• 对经典条文要背诵
• 《证治汇补》如何论述哮病发病基本病理变化？ • “哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈
有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。” • 朱丹溪如何论哮病的治疗原则？ • “未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”
• 《医学正传·劳极》如何论述肺痨的治则？ • “一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大
• 溃脓期胸满气喘，咯吐大量腥臭脓痰；
• 恢复期身热渐退，咳嗽减轻，脓臭痰减少，但气阴 耗伤，可表现虚实夹杂之候。
证治方药
• 泄泻的基本分型、治法及代表方是什么？
• 泄泻可分为暴泻及久泻两大类。
• 暴泻分为①寒湿内盛证，治以散寒化湿，代表方： 藿香正气散加减；②湿热伤中证，治以清热利湿， 代表方：葛根芩连汤加减；③食滞肠胃证，治以消 食导滞，代表方：保和丸加减。
历代医家的认识和论述-理解条文
• 怎样理解“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺”？
• “咳嗽不止于肺”，是说咳嗽不仅肺脏本身的病 变可造成，而其他脏腑的功能失调影响及肺时， 也可发生，如肝火犯肺、痰湿犯肺等等即是。
• “而亦不离乎肺”，是说无论是外邪或其他脏腑 有病，都必须要累及肺脏，使其肃降功能失调， 气机上逆时才会发生咳嗽。
食厥、酒厥、暑厥等 • 呃逆—哕 • 水肿—风水、皮水、正水、石水 • 黄疸—黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗 • 泄泻—飱泄、溏泻、注下 • 痢疾—肠澼、滞下
现代病名与古代病名的关系
• 如咳嗽病名
• 从《内经》最早提出咳嗽病名及五脏咳、六腑咳 • —巢源方《诸病源候论》的十咳 • --张介宾《景岳全书》将咳嗽分外感和内伤两大类 • 是临床辨证分类渐趋成熟。
• 包括整体治疗原则和对某一证候的具体治 疗方法
• 提出临床治疗的注意点
治疗原则
• 水肿的治疗原则是什么？
• 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条 基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。 阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐， 同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水 当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、 养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者， 则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
• 临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有 定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、 漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼 痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮 下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或 瘀斑等为瘀。
• 一般说来．痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实； 痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠 绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
• 虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪 伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚 证也可因虚致实，兼见实证表现。
• 临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、 痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。
病因病机-题解-脏腑关系
• 胃痛与肝脾有何关系？
• 胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。
辨病与辨证--类证鉴别
• 掌握各病证的特点与病机，有利于鉴别不同 病证
• 哮证和喘证的鉴别
• 痿证、痹证的鉴别
各病证的类证鉴别
• 同一病证的不同证型 • 如何辨外感头痛和内伤头痛？ • 如何辨阳水和阴水？ • 中风的闭证与脱证有什么不同？
辨证要点-病性
• 痹证的辨证要点是什么？
• 痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要辨别虚实。
• 阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。
• 如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势 鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急 黄。
• 如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化， 则可转为阴黄。
• 如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病 情较为复杂。
病因病机-题解-总述
• 简述颤证的病位、与脏腑的关系、基本病机和病理
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重于泰山，轻于鸿毛。14:55:4114:55 :4114: 55Thur sday, November 26, 2020
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不可麻痹大意，要防微杜渐。20.11.2 620.11 .2614: 55:411 4:55:4 1Novem ber 26, 2020
辨证要点
• 痢疾如何辨寒热？
• 大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚 黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴 喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻， 脉滑数者属热；
• 大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭， 腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷 形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。
治疗要点
• 在辨证基础上确定治疗原则
治则。
历代医家的认识和论述-各家学说
• 张仲景、朱丹溪、张景岳对眩晕各有哪些认 识？
• 张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之 一，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说： “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。
• 朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中强调“无痰 不作眩痰因火动”，提出了痰火致眩学说。
• 张景岳则强调指出“无虚不作眩”，当以治 虚为主，而酌兼其标。
基本的辨证分型及治疗
• 掌握各型的临床特征 • 掌握各型的治疗原则 • 掌握各型的处方用药 • 掌握常见的加减变化
各型的临床特征
• 肺痈病期分几个阶段，如何辨证？
• 肺痈按病期分四个阶段：初期、成痈期、溃脓期、 恢复期。
• 初期咳嗽胸痛，咯白色黏痰，兼有寒热表证；
• 成痈期咳嗽气急．咯痰黏稠，色黄绿，量多有腥味， 兼有高热、振寒；