颅脑损伤

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颅脑损伤

概念

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。

第一节头皮损伤

一.头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型

（一）皮下血肿

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。

（二）帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。

（三）骨膜下血肿

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。

头皮血肿的治疗

皮下血肿无需特殊处理。帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者可自行吸收皮，较大者需无菌穿刺加压包扎，感染者切开引流。

二.头皮裂伤

多由锐器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤一般对合良好。

治疗：争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补，感染严重者分期缝合。

三.头皮撕脱伤

指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。治疗：争取12小时内清创、缝合，对全撕脱者、头皮坏死者待感染控制后植皮，先止痛，抢救休克。

第二节颅骨损伤

一.颅盖骨折（按骨折的形式分以下两类）

（一）线形骨折

一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X 线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。

（二）颅骨凹陷骨折

1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。

2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。

颅盖骨折的治疗

凹陷骨折的手术指征：

①骨折伸入颅腔1cm以上

②有脑损伤症状如癫痫、失语等症状

③颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增高者

有硬脑膜破裂者予以修补，涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术。

二.颅底骨折

（一）前颅底骨折：

常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气脑，甚至损伤，嗅、视神经。

（二）中颅凹骨折

蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并7 、颅神经周围性损害，骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

（三）后颅凹骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔感处可有后组颅神经的损害。

颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。

颅底骨折的治疗

绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第三节脑损伤

Injury of the brain

脑损伤的方式和机理

（一）直接损伤

１.加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。

２.减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。

３.挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。

(二）间接损伤

1 。传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。

2 。甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。

3 。胸部挤压伤：胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。

二、脑损伤的类型、病理与临床表现

（一）脑震荡

病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。

表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压↓、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力↓、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。

（二）脑挫裂伤

病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。

表现：

①一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。

②体征：

脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）如偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作

等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。

③继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。

（三）脑干挫伤

表现；伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。

头颅CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。

三.脑损伤的程度分类与分级

(一)格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S)

1.轻型脑损伤：G.C.S 13—15分

2.中型脑损伤：G.C.S 9—12分

3.重型脑损伤：G.C.S 3—8分

脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为：

.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）

.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）

（二）急性脑损伤的临床分级

四.脑损伤的治疗

（一）一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°—30°，保持呼吸道通畅。水电介质平衡等。

（二）降颅压处理：1.脱水剂的应用

2.脑脊液持续引流

3.冬眠低温疗法

4.激素疗法

（三）手术治疗

对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。

对颅内血肿应争取在脑疝放生前清除血肿。

（四）神经营养药

细胞色素C(15-20mg)辅酶A(50u)

A.T.P(20-40mg)正规胰岛素(6-10u)

KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml静脉点滴

脑活素、胞二磷胆硷等

(五)腰穿放血性脑脊液有脑脊液漏者禁作

(六)抗感染对症治疗

第四节颅内血肿

颅内血肿时颅脑损伤的继发性改变，出血量多时可起到占位效应，严重压迫如不及时处理可危及病人生命。根据颅脑损伤后颅内血肿形成时间可分为急性（3天），亚急性（3-21天），慢性（21

以上）。

一硬膜外血肿

（一）形成机理

出血部位常是头部直接损伤处；出血常为骨折板障出血，颅骨变力变形复位时与硬膜分离导血管破裂，脑膜血管破裂，静脉窦破裂