骨与关节常见病影像诊断-2015

新鲜骨折椎体出血
CT三维重建用于立体地显示骨折
多种影像技术的优势与互补
• X线检查依然作为基本的、常规检查手段 • CT检查：钙化病变，骨微小结构的显示 • MRI（骨、关节、软组织）T2WI对水的敏感性、DWI以 及多序列的信号变化 • 核素扫描：实用意义？发现异常的摄取怎么办？ • 还需知道：CT空间及时间分辨率高，而密度分辨率不及 MR；不可忽视辐射对敏感脏器的危害
髋关节MR造影
髋关节腔MR造影
正常盂唇
髋臼发育不良
髋关节发育不良（软骨骨碎片）
软骨下囊变、坏死
FAI（髋臼过度覆盖）
FAI（撕裂的盂唇）
MR关节造影：关节软骨损伤
MR关节造影：盂唇损伤，股 骨头颈交界处骨质增厚
盂唇损伤，α角增大
关节软骨损伤
髋臼唇骨化，股骨颈疝窝形成
局部放大
钳夹撞击型FAI—髋臼加深，髋臼盂唇撕裂
髋臼缘骨质增生，过度包绕股骨头
混合型：大部分FAI病例为混合型
MR检查获得更多的信息
常规MRI: 基本形态学表现同X线所见 对髋臼盂唇和软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性 其它表现： 股骨颈疝窝 关节积液及滑膜增生 骨髓水肿 MR关节造影优于常规MR： 了解关节盂的完整性；盂唇撕裂后，造影剂进入并在 撕裂部位出现带状带状的高信号。 显示关节软骨实质的轮廓的异常和信号变化。
总结：
对中青年人的髋部疼痛需要注意 FAI可能。
X线平片，正位、是否变窄 1、股骨颈上缘凹陷是否存在 2、髋臼线是否内凸 3、髋臼缘是否增生或骨化 4、关节间隙是否狭窄 5、有无“8字征” CT检查：多方位重组 1、有无髋臼后倾的直接表现 2、其他的相似于平片异常所见 MR检查：注意加扫股骨颈长轴位。需要注意： 1、有无形态学改变（股骨头、颈、髋臼、软骨） 2、有无信号异常（骨、软骨、髋臼、软组织） 3、关节造影：盂唇撕裂、软骨损伤
骨关节常见病影像学诊断
中国石油中心医院 杨景震
制作2015
内
• • • •
容
骨关节疾病影像检查与诊断概念的更新 影像检查选择与相互补充 常见病影像解读 简述髋关节撞击综合征
浅谈骨关节影像学诊断的理念更新
• X线时代甚至CT问世后没有听说过的：骨髓水肿，是怎么回事？它在疾 病诊断中的意义?（能列举几类疾病吗？）——虽然不特异，却是疾病 影像学诊断中敏感的征象 • 影像检查的多元化，使得对一些疾病的认识，更深入，举几个例子： （类风湿、强脊炎、椎体的退变、绒毛结节性滑膜炎等）——病理的影 像特征更丰富。使得经验医学逐渐地弱化。
“骨髓水肿”对疾病的意义：病变处于新鲜性、早期，或者是该病的 进展期、活动期。
一些“骨髓水肿”随着治疗或疾病转归而消失，提示疾病好转；有的 “骨髓水肿”随着病情的进展会加重，比如严重的感染、恶性肿瘤等。
以AS为例
MR的骨髓水肿与病理对照
T2WI
AS的椎小关节水肿MR图（蓝箭）
病理图
Positive correlation of bone marrow edema in histopathological assessment and magnetic resonance imaging. (a) Magnetic resonance imaging (T2 sequence) of a zygapophyseal joint with bone marrow edema (cyan arrow). (b) Hematoxylin and eosin staining, revealing dense infiltrations of mononuclear cells (yellow arrow) and interstitial bone marrow edema (red arrow). （Arthritis Res Ther.2006 V8 N5）
2010-2月影像检查。女， 46岁。右侧踝部疼痛2 月，近来加重。体温低 热，其余各项检查无阳 性发现。
wenku.baidu.com
2010-3月影像学 复查。
CT检查
MRI检查
2010-5月影像复查
4月19日MRI
女，57岁，无明原因右髋疼痛20天，无任何外伤史，不发热，常规临床检验阴性
6月10日复查MRI
6月-11日平片
女，2岁。左髋部疼痛，3个月，近日加重。
你能诊断什么病？
色素沉着性绒毛结节性滑膜炎
掌骨结核伴病理骨折
三中检查中各自的病理信 息都有哪些？其诊断价值？
患者，女43岁，患者手 部不适两个月，拇指肿， 胀，局部疼痛和功能障 碍。近日因外伤就诊。
核素明显异常浓聚：转移瘤？
诊断很容易吗？
CT图
椎体后缘离断症，或称为腰椎后缘软骨结节（LPMN），由于也可见于颈椎、 胸椎，称为椎体后缘软骨结节。 指青少年时期，髓核组织经破裂的椎体终板突入椎体后缘松质骨内，最终使椎 体后缘小骨块与椎体分离并向椎管内突出，压迫脊髓或神经的一种病变。 单纯的MR检查（若不注意脂肪化的凹陷缘）极易误诊为单纯的椎间盘突出。
骨髓水肿
女，31岁膝关节感染
T10、11椎体结核
骨髓水肿
脊椎转移：仅信号异常，没有椎骨形态异常
检查有无转移瘤，CT阴性
转移瘤早期阶段：瘤细胞替代骨髓，并致骨髓中游离水增多，仅骨髓侵润而先于骨破坏
骨髓水肿
终板炎：骨髓水肿
平片
CT
MR外伤性骨髓水肿
骨髓水肿
伴随的腱 鞘滑膜炎
免疫性疾病：骨髓水肿，CT看不见
FAI定义
以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端和髋臼间发生 撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性变化。引 起髋关节慢性疼痛。髋关节活动范围特别是屈曲加内 旋受限，最终为髋关节骨性关节炎。
Brand A Clin Orthop Relat Res 2009.467（3）
FAI是由于股骨近端和髋臼边缘关系异常而致股骨头、颈 与髋臼在正常活动范围内出现了撞击，髋臼或股骨头边缘 的软骨出现了损伤而导致的综合征（有先天的因素，也有 后天原因） 中国骨肿瘤骨病 2011-10-5
• 成人：男性>3mm; 女性>6mm • 儿童：男性>1mm; 女性>3mm
钳夹撞击型FAI—髋臼 加深，髋臼盂唇撕裂
股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进 一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于 髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性，通常以骨化形式表现
半月板桶柄样撕裂“双后交叉韧带征”
半月板囊肿
滑膜囊肿
男，35岁，左膝关节痛并屈曲受限半年。MR诊断滑膜囊肿
男，26岁，右膝关节痛5年。一直在骨科门诊治疗，平片看到什么？
2012-5平片
股骨下端、胫腓骨近端灶性混杂密度区
2015年 5月MRI
关节滑膜明显增厚，骨端多灶分布的骨髓水肿及骨侵蚀
骶髂关节、髋关节AS病变
腰椎新旧病变（Anderson病灶）
男，27岁，B27阳性
内生性软骨瘤
这一例与前例 有何不同？
髋关节撞击综合征 又称股骨髋臼撞击综合征
femoroacetabular impinglment Syndrome，FAI
近年来，国际关节外科临床研究的热门话题 。FAI-导致 髋关节骨关节炎的致病机制是-疼痛，症状隐痛，病程缓 慢，髋关节畸形不重。多发生在爱好运动的中青年人。
椎小关节水肿
综合影像所见 你诊断什么病？ 骶髂关节MR骨髓 水肿，B-27检查处 于上限。 临床诊断：强脊炎
T1WI
T2WI
T2WI
女，16岁。腕关节软 组织肿胀，腕关节滑 膜增厚伴腱鞘滑膜炎 （腱鞘积液、腱鞘增 厚，箭示）
类风湿性关节炎
增强 增强
Romanus病灶
双侧骶髂关节病变
男，54岁，强脊炎
分型 凸轮撞击型（cam-type ）：图B , 股骨头、颈间的凹陷不足 钳夹撞击型（pincer-type）：图C 髋臼解剖异常 1、髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾 2、髋臼过深 3、髋臼前突 混合型：图D,最多见
FAI：凸轮撞击型（cam-type ）
手枪炳形股骨
股骨头颈凹陷减少，呈 所谓“手枪柄”样畸形
以下看一看影像学检查互补避免误诊的病例
椎体转移灶仅信号异常，没有椎骨形态异常
因此CT检查阴性
相对平片和CT而言，椎体转移瘤早期阶段仅仅是MR敏感
CT
T2轴位
X线平片
（注意：MR 反映的是病变 区骨与软组织 的两种信息）
T2
T1
肱骨的骨转移瘤源自肺癌
骶髂关节结核：平片或CT诊断比较容易， 但是当前疾病的程度判断呢？
骨关节常见病影像诊断
复习正常颈椎 MR表现
复习正常胸椎 MR表现
复习正常腰椎MR表现
T1WI脑脊液信号
T1WI为等信号
椎间盘突出颈髓损伤、软化灶
脊椎关节病
T1WI
T2WI
T1WI
T2WI
T1WI
T2WI
与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型
黄 韧 带 肥 厚
小关节毁损
正常
固有性椎管狭窄
影像学表现： 股骨头、颈间的凹陷不足，可伴局部的骨质增生、硬化、囊变 部位：前外股骨头、颈交界区。
双侧股骨头手枪炳样畸形，髋臼骨质 增生，软组织钙化
侧位：股骨头颈交界 处的骨性隆起
CT 重组
MR：凸轮撞击型FAI--并盂唇撕裂
凸轮撞击型FAI的CT、MR表现
•Alpha angle – Cam type FAI （凸轮撞击型） •Used as an objective representation of the prominence of the anterior femoral head-neck junction. •Abnormal is greater than 50 degrees Normal Abnormal
FAI临床症状
髋关节疼痛：
腹股沟处疼痛或臀部深处痛。也有大腿前方或膝关节疼痛 为首发症状。 疼痛性质： 隐痛、酸胀感、起步时疼痛。 长距离行走后疼明显，半路行走疼不明显 ，关节闪痛、关 节绞锁，关节弹响。
张洪等 中华关节外科杂志 2009.6
FAI骨科检查
大部分髋关节活动度基本正常
典型体征： 所有的髋关节极度屈曲内旋或外旋位可引发髋疼 内旋受限﹥外旋受限 80%“4”字征阳性（髋疼或外展外旋受限） 屈伸髋时可触及髋关节弹响
骨梗死
三种检查，可能会有三种结果 女，45岁，患淋巴瘤3年，近期腿酸
通过以上的病例影像解读，对骨关节疾病 不同影像的应用价值当有所认识： 其一 ，多种影像学检查的互补性在于展示 更多的病理学的影像信息，增加诊断的信 任度，减少误诊、漏诊。 其二，成像原理、优（劣）势；影像所见 与病理的关联；病理的影像与临床的关联 „„
应力性骨折（衰竭骨折）
双线征
双侧股骨头缺血性坏死
膝关节的关节软骨、半月板及韧带
Ⅰ级信号： 退变
Ⅱ级信号： 退变或损伤
Ⅲ级信号：撕裂
半月板病理信号分级
前交叉韧带撕裂
后交叉韧带撕裂
胫侧副韧带损伤
1°损伤
2°损伤
3°损伤
轻度损伤，韧带稳定
局部松弛，部分纤维连续
完全断裂
半月板后根撕裂伴外侧脱位
平片
MR
髋臼唇撕裂：MR
M/30 平片
对照
撕裂
再说另一种类型的FAI：钳夹撞击型（pincer-type）
阳性交叉征（8字征）
正位平片、CT横断面显示髋臼后倾 ●尤其是上1/3的后倾
FAI：钳夹撞击型（pincer-type）
●髋臼过深：髋臼线位于髂坐线（红箭）内侧 ●髋臼突出：更内侧（黄箭）
关于骨髓水肿
“骨髓水肿”这一词，是随着MRI的应用而出现，即只有做MRI才能发 现骨髓水肿的存在，因为MR检查对水很敏感，故显示骨髓水肿具有特 征（T2WI压脂上白，在T1WI上黑），并直接可作出诊断。其他影像检 查不能够发现或诊断骨髓水肿（包括X线片、CT、PET-CT、超声等）。 “骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独 立的疾病。它的出现可见于： 骨感染性疾病；骨关节外伤；肿瘤；骨的缺血性疾病；骨关节免疫性 疾病；退行性骨关节病；血液疾病；代谢或中毒等。由于感染、损伤、 肿瘤、缺血、中毒等病理情况造成病变区骨组织中水成分增多。
• 髋部疼痛
1、炎性疾病（感染、TB、肿瘤、骨关节病……..） 2、强直性脊柱炎、类风湿 3、股骨头缺血性坏死 4、髋臼发育不良 3、其他……？一种往往被忽略的一种疾病（撞击综合征）
• MRI软组织分辨率高，使得骨-软组织的病变同时显像，信息多（感染、 肿瘤、外伤），诊断信任度高。——现今的骨与关节影像与传统的含义 不同 • 计算机的三维重建技术，病变影像直观