轻度认知功能障碍全解

在AD患者中，海马CA1区，内 嗅区皮层的置Ⅱ、Ⅳ层，可见严重 神经元脱失，即使轻症AD患者，Ⅳ 层神经元亦可丧失50%。Ⅱ层及Ⅳ层 神经元对变性损伤十分敏感，Ⅱ层 是最早出现神经元纤维缠结，并有 神经细胞脱失，在重度痴呆患者Ⅱ 层神经细胞总数可减少90%，Ⅳ层减 少70%，但无痴呆老年人该区域不受 累。
1986年，Crook提出了与年龄相关的 记忆损害(AAMl)概念，主要指主诉为记忆 下降的老年人，经记忆测试证实，且与年 轻成人的均数相比至少有1个标准差的下 降。随后的研究表明，由于这一标准完全 依赖于记忆检查(如韦氏记忆量表等)，以 至90%以上的正常老年人被诊断为AAMI， 换言之，诊断被泛化了，因此实用价值较 小。AAMI概念最大的缺点是记忆评测以 年轻成人为标准，诊断人群过于扩大。同 时AAMI与AD关系不够密切，无助于发现 最需要早期干预的个体。
广义的认知概念: 包括了传统心理 学中的多种心理活动，如感觉、知觉、 注意、记忆等与认知的接受过程密切 相关：智能、思维、情感和性格等与 认知的应对、处理和结果预测等过程 相关。因此认知障碍可产生失认症、 忽视综合症、体象障碍、记忆障碍、 智力障碍等。
二、MCI的概念和诊断标准 最早由Kral于1962年提出良 性老年健忘症(BSF)，主要症状 有近事遗忘和情节回忆不能， 对自己的记忆问题一般有自知 力，常常伴有抑郁。这一概念 缺乏神经心理评价标准，现已 较少应用：
Jack等人曾严格测定80例MCI患 者的海马萎缩程度，在群体水平预 测MCI转化为AD的可能性，报告显 示海马结构越小，AD转化率越高， 而且其萎缩评分的预测价值独立于 其他因素如神经心理测量评分或 APOE-4基因表型。
PET已发现双侧颞顶叶对称性 代谢减退对早期AD诊断有参考价 值，血流或代谢的改变模式与认 知损害的模式相关。在MCI患者 中，血流或代谢减低的相关指标， 特别是出现两半球不对称性，对 APOE-4基因携带者更有意义，预 测此后有可能出现痴呆。
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五、MCI的心理认知改变 心理认知检测方法长期以来用 于早期AD的识别。 1.早期AD患者中突出特点是记 忆功能减退。AD患者最早缓慢出现 获取新信息能力减退，如对其记忆 功能进行临床认知心理评价时可发 现AD者词语和非词语的回忆和再认 能力均受损。
2.临床前AD患者中的语言序列学习 和记忆任务的缺陷。这些方法包括故事 复述，词表学习及语言配对相关任务。 在随访进展为AD中发现, 序列记忆缺陷 先于视觉记忆减退，而后者又先于全面 认知功能检查报告，其像轻度AD患者 一样有语言序列记忆受损表现，但在评 价其他认知领域中与正常老年对照组相 同。Petersen等人研究发现，诊断为MCI 后4年中发展为AD者，语言记忆是最初 受累的。
AD 的海马 — 海马周围结构的 容积与对照组比较呈一致性降低， 即使是在很轻的AD者也如此，平 均海马容积低于对照组均值 1.8 个 标准差，97.0%的患者海马容积低 于正常者50.0%。另外，海马萎缩 的严重程度及其容积的年改变率 约是正常对照组的2.5倍。
从功能性神经影像来看，正常 老化表现为轻度对称性血流和代谢 下降。 MCI则主要为顶叶血流或代谢轻 度减低，并存在着两侧半球的不对 称性。 AD 可见明显的区域性低灌注或 低代谢，颞顶改变是最为敏感和特 异的指标。
三、 MCI 与正常脑老化性记忆下降的 区别 正常老年人随着年龄的增长，客观 上都发生脑老化，必然存在着或多或少 的记忆力下降，但达不到 MCI 的程度。 区别正常脑老化性记忆力下降和 MCI ， 对于及时治疗和判断预后具有十分重要 意义。
正常脑老化性记忆下降常常有如下 特点：①记忆力虽下降，但经提示仍能 部分或全部回忆；②认知功能基本正常： ③仍能学习和掌握新知识；④基本不影 响社会活动、人际交往、工作能力和家 庭生活；⑤记忆或认知量表评分基本在 正常范围或正常低限；⑥神经影像有老 年脑表现，即脑室、脑池的轻度扩大和 脑沟轻度增宽，多为两侧对称，可同时 伴大脑半球纵裂前部及小脑扁桃体周围 蛛网膜下腔扩大。
在AD早期即有执行功能异常。MCI 患者的空间结构和连线测验成绩较差， 很难完成与执行功能有关的空间结构测 验和连线测验，通过对MCI认知功能的 研究，可推测听觉词汇学习、词汇流畅 性、分类、小标记、视觉推理、连线和 空间结构测验可能对AD的早期诊断比较 敏感，此类测验反映的认知功能改变具 有早期诊断价值。
利用神经影像和功能神经影像，测定内嗅区 皮层葡萄糖代谢率和海马结构容积能精确区分正 常老人和 MCI者。磁共振波谱(MRS) 可无创检测 活体内化学成分。 N- 乙酰天冬门氨酸 (NAA) 是神经元特有的物 质并均匀分布于全脑，被认为是神经元的标志物， 而肌醇(MI)为神经胶质的标志物，其水平提高被 认为是胶质增生的指标， MCI 和 AD 患者 NAA 水 平明显下降， MI 水平则升高，灰质的 NAA ／ MI 比率可鉴别MCI与正常脑老化。两者区分的主要 意义在于：脑老化性记忆下降是一个正常的老化 过程，不需要特殊治疗。而一旦诊断为MCI，则 需要追踪观察和必要干预。
单个非记忆性领域损伤(Ⅲ型) 易发展为
AD、VD或PD、PPA、LBD、FTD
遗忘型诊断标准
记忆障碍 有人证实
记忆障碍大于年龄和教育匹配对照组 认知功能保留 非痴呆
向AD的转化率10～15%/年，对照组 为1～2%，6年内转化率为80%。
MCI的非均一性
稳定型 不发展 波动型 时好转时加重 进展型 易发展为痴呆或其它类型痴呆
在MCI患者中，内嗅区皮质较对 照者内嗅区皮质神经细胞少32%，而 Ⅱ层神经细胞丢失可达60%。 Meynert 核团为重要的胆碱能神经元 核团，常常在AD患者中受损，最近 研究表明，MCI病人的Meynert核团 亦可出现神经元减少，故MCI患者的 神经病理改变介于正常老龄与AD之 间。
八.MCI的神经生物学指标 及分子生物学研究 寻找有诊断价值的生物学 指标一直是AD临床基础研究 的重要目标。近年脑脊液中 Tau蛋白及Aβ1-42二项指标受 到重视.
MCI 和正常脑老化性记忆下降有所 不同可归结为以下几点：①记忆力下降， 虽经提示回忆仍有困难；②可有认知方 面的变化，但不够痴呆标准：③学习和 掌握新知识有困难；④可能影响社会活 动、人际交往、工作能力和家庭生活； ⑤记忆或认知神经心理量表评分可低于 同年龄和同教育程度者；神经影像可有 严重于脑老化的某些部位(如海马结构、 海马旁结构)的萎缩。
Convit等人1995年研究发 现伴有轻度认知损伤的非痴 呆老年人，脑组织结构的萎 缩主要限于海马。
DeLeon在1997年应用神经影像 对130例正常老年人、72例MCI患者 的海马结构进行研究，结果发现从 MCI至重度AD海马萎缩的发生率分 别为76％，84％以及96％，且与年 龄无关。研究结果还发现老年人中 海马萎缩与延迟回忆成绩有一定相 关性。
MCI患病率，由于分类和诊断 标准的差别而有所不同， Koivisto 报 道 在 60-78 岁 中 为 53.8% ， Schroder 报道在 60—64 岁 中为13.5%。
MIC分型
遗忘型 (Ⅰ型) 记忆障碍为主，易发展为
AD
多个认知领域轻度损伤(Ⅱ型) 如计算、
语言等，易发展为 AD 、VD ？、正常
轻度认知功能障碍
施建生
人 口 的 老 龄 化 ， 老 年 性 痴 呆 (Alzheimer disease ， AD) 的发病呈现出较快的增长趋势。 60岁以上的人群中，痴呆的发病率为1%，65以 上为8% ，85以上为20% 。 65以后的AD病人多 于心血管病人。其中FAD为 5%，SAD为95%。 对AD的防治，成为社会发展的需要。 中晚期AD的治疗效果不佳，研究的注意力 已经开始转向早期诊断和早期干预。轻度认知 功能障碍(mild cognitive impairment MCl)，一种 发生在老年人群中的综合征，常是AD发病的预 警信号。对 MCI 进行深入研究，有希望发现和 筛选出AD高危人群，提供一个最佳的治疗时间 窗，预防或推迟AD的发生。
一、认知概念 认知(cognition)一般是指认识活动或认 识过程．即个体对“感觉信号的接受、检 测、转换、简约、合成、编码、储存、提 取、重建、概念形成、判断和问题解决等 信息加工的过程”。认知概念有广义和狭 义之分，广义的概念就是应用信息加工处 理的理论将人的认知看成是一个过程，即 包括，①接受和评估信息的过程；②产生 应对和处理问题方法的过程；③预测和估 计结果的过程。而狭义的认知就是指认识 。
神经心理量表对MCI的意义
必要工具
预测功能
要防止单纯依赖、要临床判断
CDR 0.5可见于早期AD或MCI GDS 2可见于正常或MCI
3可见于早期AD或MCI
六.MCI的神经影像改变 核磁共振(MRl)技术可以清晰的 显示脑萎缩，脑室扩大等脑大体结 构的变化，特别有报告指出海马结 构的实际大小与活体神经影像相关 ，神经影像测定是否存在海马结构 的萎缩可反映出实际组织学损伤及 神经元丢失。
应用MRI定量技术来测定海马—海 马周围脑容积对于区别正常老化、MCI 和早期AD很有价值。 正常老化海马容积随年龄增加而下降， 约为1.5—6.0%，海马头部尤为明显。 MCI海马容积则呈明显下降，大约为 14.0%左右, 严格的MRI定量测量海马萎 缩，可预测MCI转化为AD：海马结构越 小，AD转化率越高。而且，萎缩评分的 预测价值独立于其他因素。海马定量测 量有助于预测MCI是否发展，有助于AD 的早期诊断。
四、MCI与早期人AD的区别 从临床角度来说，MCI虽有记忆 损害，但对日常生活能力的影响较小 ，也不够痴呆诊断标准。早期AD则 不同，一般具备以下几个方面：①年 龄大多在55岁以上；②符合阿尔茨海 默病诊断标准；③发病时间较短，病 史常常不超过两年；④能够独立生活 。
从 病 理 方 面 来 看 ， MCI 和 早 期 AD有明显的不同。在区别MCI和早 期AD时，神经元丧失较神经元纤维 缠结更有意义：海马 — 海马周围结 构，尤其是内嗅区皮质有无大量的 神经元坏死可能反映了AD与MCI之 间的主要区别： MCI 患者的 Meynen 基底核区胆碱能神经元无减少，而 早期AD减少15.0%以上。
七，MCI的神经病理改变 AD的神经病理改变为 大脑皮层、海马等部位广 泛出现老年斑，神经元纤 维缠结及神经元脱失，但 上述改变亦可见于正常老 龄脑。
近来研究表明，正常老 年人和AD患者相比，海马及 海马旁区域的神经元缺失部 位不同。在非痴呆老龄脑， 下脚出现神经元脱失，而海 马其它部位很少受累，内嗅 区皮质不受累；
目前认为AD患者早期即有Tau 水平增高，此后保持稳定，与痴 呆严重程度无关，可敏感、特异 的区分AD与正常老年人。而AD 患者早期Aβ1-42水平增高，随疾 病进展而下降，故联合测定Tau及 Aβ1-42有助于AD的早期诊断。
1999 年， Perterson 发表论文描 述了 MCI 的临床特征，其提出的 MCI 诊断标准，则弥补了这些不 足。 MCI 是目前广为接受的概念， 特指有轻度记忆或认知损害但没 有达到痴呆的老年人，其病因不 能由己经认识到的神经或精神疾 病解释，其发病与患者当时神经 精神及内科疾患无关。
MCI 的诊断标准：①主诉记忆障碍，而且 有知情者证实：②总体认知功能正常，但可有 某一认知方面的变化：③日生活能力正常；量 表评价总体衰退量表 (GDS)=2或3；临床痴呆量 表(CDR)=0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配 对照组1.5SD以下，且精神状态量表（MMSE） 至少24分或Mattis痴呆评价表(DRS)至少123分； ④可能影响社会活动、人际交往、工作能力和 家庭生活；⑤不够痴呆诊断标准⑥排除痴呆和 其他可引起脑功能障碍的内科或精神心理状态。 从临床上看，MCI的记忆损害与早期 AD很相似， 如果患者表现为延时记忆障碍而且不被语义线 索所改善，其他认知功能相对保留，则可考虑 诊断MCI。