全科医学概论11第十一章_心脑血管疾病的全科医学处理

2、家庭保健
►全科医学的中心任务 ►家庭与疾病的关系 ►家庭对疾病治疗和康复的影响
►心、脑血管疾病早期的诊断、长期的 治疗及预防
►必须依靠以社区管理，家庭保健的全 科医学照顾，提高病人疗效，改善预 后。
第二节 心、脑血管疾病的流行病学特征 ►地区分布 ►季节分布 ►人群分布
►全科医生接触广大的社区居民，了解心 、脑血管疾病的流行分布情况，及心、 脑血管病的危险因素。
冠心病发病率↑，发生脑卒中的危险性比血 糖正常者高2倍，ຫໍສະໝຸດ Baidu糖尿病的并发症及合并症 中，脑卒中↑ ► 糖尿病是发生冠心病、脑卒中的独立危险因 素，并将糖尿病列为冠心病的等危症
►1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿 病是一种心血管疾病”。AHA已正式将糖 尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂 异常、高血压、吸烟等并列。
►有利于开展流行病学的调查研究工作， 做好群防群治工作，以控制心、脑血管 疾病的患病率和死亡率。
第三节 心、脑血管疾病的全科医学照顾 一、心、脑血管疾病的危险因素
（一）高血压（Hypertention）
►冠心病和脑卒中最主要危险因素之一 ►最佳血压水平定在<120/80mmHg ►<130mmHg/<85mmHg定为正常 ►≥140mmHg/90mmHg即诊断为高血压
第十一章 心脑血管疾病的 全科医学处理
第一节课：内容提要及要求
1、为什么行心、脑血管疾病的全科医疗（了解）
2、心、脑血管疾病流行病学特征（了解） 3、心、脑血管疾病的主要危险因素（掌握）
第一节 心、脑血管疾病的全科医疗 及家庭保健
一、心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁 二、心、脑血管疾病的社区管理及家庭保健
►2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP） 成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）明确将 无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提 升为糖尿病是冠心病的等危症 。
►冠心病的等危症定义：是指无冠心病的糖尿 病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者 有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患 者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心 肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。
（三）血脂异常
► 总胆固醇（TC） ↑ 、甘油三酯（TG） ↑ 、低密度脂 蛋白（LDL-C） ↑或极低密度脂蛋白（VLDL-C,即前β 脂蛋白）↑，高密度脂蛋白↓
► 冠心病发病危险↑ ► 缺血性脑卒中发病危险↑ ► 载脂蛋白A ↓和载脂蛋白B ↑也是独立的致病因素
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
► 肥胖在高血压和动脉粥样硬化代谢的改变上起着决定性的作 用，特别是腹型肥胖常伴其它几项重要的危险因素存在，如 高血压、血脂异常、非胰岛素依赖性糖尿病。
► 肥胖在心血管发病中具有独立的作用。肥胖需与遗传有一定 关系。
第二节课：内容提要及要求 1、心、脑血管疾病的主要危险因素（掌握）
2、心、脑血管疾病的三级预防（掌握）
第五节 心、脑血管疾病病人的健康 教育及康复医疗
一、病人教育
二、康复医疗
三、周期性健康检查
一、病人教育 （一）教育原则 （二）心理教育 （三）生活教育 （四）防治教育
► 教育原则是反馈、强化、个体化、易行、相关性 及利用多方面教育渠道；
► 反馈是指告诉病人接受教育后在对健康认识方面 取得的进展；
► 整个年龄段冠心病和缺血性脑卒中的危险↑ ► 吸烟者与不吸烟着比较，冠心病的发病率和病死率增
高2-6倍 ► 脑卒中的危险性为非吸烟者的3倍 ► 吸烟可使心率增加↑ ，心肌耗氧量增加↑ ，外周血管和
冠状动脉收缩，并使血压升高↑ 。 ► 脑血流量↓，脑动脉硬化↑，脑血管的舒缩功能↓，血小
板的聚集性↑ ，导致心、脑血管疾病特异危险度↑
中间阶 段损伤
动脉粥样硬化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
主要为脂肪积聚
从40岁开始
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
（四）糖尿病
► 糖尿病人常伴有全身性大小血管病 ► 动脉粥样硬化和心、脑血管疾病的危险↑，
一级预防内容
1、合理膳食 2、适量运动 3、戒烟限酒 4、积极治疗与本病有关的一些疾病 5、心理社会因素
1、合理膳食
（1）控制体重 （2）减少膳食脂肪 （3）限钠补钾
（二）二级预防
定义：
二级预防是以阻止延缓疾病的发展而采取的措施，对已 患心、脑血管疾病的病人强调早发现、早诊断和早治 疗（三早），及时处理疾病和早期症状或症候，防止 或减缓疾病的进展，降低心、脑血管疾病的致残率及 复发率。
危险度分层
±：一般危险；+：低度危险；++：中度危险；+++：高度危险；++++：极高度危险 低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险 虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度
测量方法不同、诊断高血压的标准不同
何时开始降压药物治疗
（二）吸烟
（六）代谢综合征
三项或更多者判定为代谢综合征： ► （1）腹型肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm
► （2）血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）
► （3）血HDL-C<1.04mmol/L（40mg/dl）
► （4）血压≥130/85mmHg
► （5）空腹血糖≥6.1mmol/L(110mmol/L)或糖负 荷后2小时血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史
（二）脑血管意外康复
三、周期性健康检查
1、运用格式化的健康筛检表格，针对不同年 龄和性别而进行的预防为导向的措施。
2、目的：早期发现常见的病患及危险因素， 及时采取防治措施。
周期性健康检查内容
1、冠心病(CHD) 2、脑血管病（CVD） 3、高血压 4、高脂血症 5、吸烟
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2008年疾病死亡排名
恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤、中毒 消化系统疾病 内分泌、营养代谢系统 泌尿、生殖系病 精神病 神经病
二、心、脑血管疾病的社区管理 及家庭保健
►2020年疾病谱的变化：冠心病和脑卒 中是人类死因的第一和第二位，使一 百万人致残。
►心、脑血管疾病所死亡者约占总死亡 占45%。
1、心、脑血管疾病的社区管理
►医学模式的转变 ►心、脑血管疾病的特点决定 ►卫生部疾病控制司综合防治规划
心、脑血管疾病特点
►病程长 ►预后差 ►易复发 ►并发症
个人为中心
全
科
家庭为单位
医
生
社区为范围
综合性医疗
社区管理，即为病人提供方便就医的服务，又可省去许多医疗 费用，因而心、脑血管疾病的预防和管理必须依靠社区，依靠 全科医师才能达到。
（一）一级预防（primary prevention）
► 定义： ► 心、脑血管疾病一级预防内容：
定义
又称病因预防，主要是疾病尚未发 生时针对致病因素（或危险因素） 说采取的措施，也是预防疾病和消 灭疾病的根本措施。
一级预防总原则
1 、主要手段：无病防病、健康促进
2、四大基石：戒烟限酒、清淡饮食、适 量运动、心理平衡 3、健康为中心，科学生活
二级预防的具体做法：
1、筛检疾病 2、警惕先兆症状 3、进一步确诊的检查方法 4、防治措施
心、脑血管疾病的主要危险因素进行筛查
1、高血压 2、血脂异常 3、糖尿病
高血压筛查
1、3岁-20岁儿童和青少年应每年测量一次血压 2、>25岁成人每次就诊均应测量血压 3、DBP<85mmHg，SBP<130mmHg，至少每两年测量血压
►冠心病的等危症除糖尿病外，还有周围血管 疾病、腹主动脉瘤、颈动脉病变（超声或血 管造影显示颈动脉狭窄超过50%，源于颈动脉 的脑血栓、短暂脑缺血发作）。
（五）肥胖
► 定义:脂肪含量超过体重的25%（男性）或30%（女性）。
► 体重指数（body mass index BMI）BMI=体重（kg）/身高 （m2），28>BMI≥24超重，BMI≥28肥胖。
►>20岁成人至少每5年测量一次空腹血 脂
►缺血性心脏病及高血压、糖尿病、肥 胖等人群，则应每3-6个月测一次血脂
糖尿病早期检测
► 测定无症状人群血中葡萄糖含量 ► 随即血糖 ► 空腹血糖 ► 餐后二小时血糖 ► OGTT
2、警惕先兆症状
►高血压先兆症状 ►心绞痛先兆症状
3、进一步确诊的检查方法
►冠心病、心绞痛进一步检查
►颅内病变的进一步检查
4、防治措施
►UA和心肌梗塞伴有血脂异常或高血压 或糖尿病
►急性心肌梗塞和急性缺血性脑卒中 ►冠心病和缺血性脑卒中
（三）三级预防
►定义
►又称临床预防，是为了减少疾病的危害而采 取的措施。
第三节课：内容提要及要求
1、全科医师在专科治疗前后的工作（掌握） 2、心、脑血管疾病病人的健康教育（了解） 3、心、脑血管疾病病人康复医疗（了解）
一次 4、有高血压病病人经常测量血压 5、高血压家或其他危险因素的人，每年至少测量2-4次血压
血脂检查的重点人群
► 冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者 ► 高血压、糖尿病、肥胖及吸烟 ► 有冠心病及动脉粥样硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早病
死者 ► 有皮肤黄色瘤者 ► 有家族性高脂血症者 ► 其他可考虑作为血脂检查的对象40岁以上男性；绝经期后女性
第四节 心、脑血管疾病诊疗过程中全科 医师的职责
一.专科治疗前的工作 二.专科治疗后的工作
专科治疗前的工作
全科医生特点： 1、在整个医学谱中进行筛选 2、早期诊断和转诊
专科治疗后工作
1、全科医生的工作特点 2、全科医生与专科医生的联防
►将病人管到院外，管在社区；
►使患者特别是一些慢性的重病患 者回归社会，回归家庭。
► 强化指对病人取得的进展进行鼓励和赞赏；
► 个体化考虑患者需要，愿望和特点，和每位病人 商谈他们的特殊治疗目的。
► 全科医生应对以上病人做好卫生宣传教育，普及正确 的认识；
► 树立信心、解除顾虑，也要合理重视，劝告病人面对 现实，鼓励引导病人提高对家庭、社会的顺从性。
二、康复医疗
（一）心脏康复
（七）其它因素
► 遗传因素 ► 体力活动不足 ► 长期精神紧张 ► 易激动 ► 致动脉硬化性饮食
二、心、脑血管疾病的一、二、三级预防 （一）一级预防（primary prevention） （二）二级预防（secondary prevention）
（三）三级预防（tertiary prevention ）