骨折延迟愈合与骨不连

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治疗前评估
PALEY介绍了另一种骨不连的分类方法， 根据临床表现或X线将骨不连分为两种类 型： A型骨缺损小于1厘米，B型骨缺损大于1 厘米
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治疗前评估
A1（可动畸 形） A2（固定畸 形） B1（骨缺损 型）
A型（小于 1CM）
无畸形强直 骨不连
Baidu Nhomakorabea
骨不连
导致骨不连的因素
（5）固定不牢固，骨折端活动过度。 （6）固定时间不足，过早拆除内外固定。 （7）不恰当的切开复位，软组织及骨膜剥离严重。 （8）牵引或者钢板螺钉固定不当，导致骨折端分离过 大。 （9）放射性骨折。 Heppen在研究发现在胫骨骨折不愈合的患者中92.4% 的患者首次负重时间被推迟6周以上。另外，严重的创 伤，开放性骨折初次缝合后并发感染，腓骨完整，胫骨 下1/3骨折也是改组患者中的主要因素。 Spone发现72例胫骨骨不连患者中76%为开放性骨折 ，且多伴有感染（51%）。
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治疗前评估
2、萎缩性（缺血性骨不连）： （1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块 缺乏或者无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端无 连接。主要见于钢板螺钉内固定的胫骨骨折。 （2）粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片 ，X线显示无任何骨痂形成，主要见于固定急性骨折 的钢板断裂时。 （3）缺损性骨不连：骨干存在于骨折端缺损，骨折 端虽有活力但不能越过骨折端进行连接。经过一定时 间后断端萎缩。主要见于开放性骨折，继发性骨髓炎 或肿瘤切除部分骨干。 （4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺损由缺乏成 骨潜力的瘢痕组织填补所致。骨折端出现萎缩和骨质 疏松。
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治疗前评估
一、软组织评估 骨不连周围硬厚的瘢痕组织，特别是位于畸形凹 侧的瘢痕，常可导致皮肤坏死。较深的瘢痕组织 可阻碍骨转移和植骨。 有些部位需要皮肤移植或皮瓣的覆盖，也影响治 疗措施的选择。 有血管外伤史或者周围血管病导致动脉搏动减弱 甚至消失的患者。需要动脉造影等手段全面评价 血管状况。血管异常应首先纠正。 严格检查并尽力避免神经损伤，为避免神经损伤 ，可使用Ilizarov外架延长治疗骨不连。如果已出 现神经损伤导致下肢感觉肌力永久性丧失时，截 肢是最切合实际的选择。
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骨不连的治疗原则
骨松质嵌入植骨术：是一种桥接长骨缺损的方法 ，在缺损处嵌入坚硬的骨松质块并用钢板固定。 这种方法适用于小于2.5cm的骨缺损 大块滑移植骨：Gill创用的这种方法，植骨块大约 是长骨周径的一半。改良后可以用于治疗胫骨和 股骨的骨不连，特别适用于桥接骨缺损。但是方 法一旦失败，再用其他方式植骨就比较麻烦。 腓骨段移植：多用于桥接尺骨或者绕骨缺损。腓 骨是管状骨，比含有等量皮质骨的胫骨植骨块坚 硬，并且体积较小，不至过于推挤前臂软组织， 使伤口容易关闭。但腓骨体积较小也同样的限制 了他的应用。
有畸形强直 骨不连
B型 （大于 1CM）
B2（骨长度 缺损型） B3（骨缺损 并骨长度短缩）
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骨不连的治疗原则
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骨折复位
当骨折端对位良好，但骨折端被纤维组织隔开时 ，一般不必再做广泛的分离，不干扰骨折端的血 供和稳定性，通过一个桥形植骨或者骨折端连接 植骨，嵌入的纤维组织和骨痂会骨化。 长骨移位型骨不连，特别是刺刀形移位，在闭合 插入髓内针之前，应该先通过简单的钢针固定架 牵引初步复位。 长骨移位型骨不连，应用钢板固定植骨时，应清 除骨折端的瘢痕组织，使植骨块被比较正常的组 织覆盖，松动的骨折端尽可能保留其上附着的软 组织，切去钝圆的断端，以增大接触面，清除髓 腔内的纤维组织，以帮助髓内成骨。
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植骨
2、植骨方式
• 覆盖植骨术：过去在治疗长骨骨不连的时候，常 常使用大块皮质骨做覆盖植骨术，将植骨块放在 骨膜下，跨越骨折端但不松动他们，不破坏骨折 端的血供和骨折部位的正常压力。 • 双侧覆盖植骨术：Body在1941年首先使用了双侧 覆盖植骨术治疗胫骨假关节，在缺损的相对的两 侧植两块皮质骨，用两套相同数目的螺钉固定， 犹如一个钳子将骨折端夹住，中间填充松质骨。 此外，该植骨术还可用于关节附近的短骨折伴有 骨质疏松的骨不连。
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治疗前评估
二、骨的评估 为评估骨的状况，需要明确骨不连的分类 1、肥大性（血管丰富型），骨折端富有生命力，产 生明显的生物学反映。又可分为几个亚型： （1）“象足型”骨不连：骨折端有肥大丰富的骨痂。 改骨折端具有活力，主要由于骨折复位后，骨折端固 定不牢，制动不充分或者过早的负重引起骨折端过度 活动导致。 （2）“马蹄型”骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂量较 少。主要是由于钢板螺丝钉固定不牢固，骨折端有一 些骨痂，但不足以链接骨折端，并且可能有少量的硬 化。 （3）营养不良型骨不连：骨折端为非肥大性，，缺 乏骨痂。主要见于骨折端明显移位，分离，或者内固 定时骨折端未能准确对位的患者。
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植骨
1、植骨材料
• 自体松质骨是目前应用最广泛的材料，具有良好的骨 传导和骨诱导的特性，同时又含有骨原细胞，是一种 理想的非结构性植骨材料。 • 自体骨不够或无法获得时，可用新鲜的或冷冻的同种 异体骨，或者将其与自体骨或骨髓混合，应用于非结 构性植骨。 • 结构性植骨，除腓骨以外，其他自体皮质骨移植，都 因为供区的问题很少应用，一体皮质骨成骨活性有限 。 • 陶瓷骨（羟基磷灰石碳酸钙）具有骨传导特性，但脆 性太大，颗粒陶瓷也可与骨髓混合，以增加骨原细胞 ，或与有限的松质骨混合使用，以提高成骨活性。
骨折延迟愈合与骨不连
骨折延迟愈合
定义
骨折延迟愈合与骨不连主要差别是程度上的，无法决定 每一个具体骨折的愈合时间。一般来说，一定部位和类 型的骨折未能在平均时间（3至6个月）内愈合称为延迟 愈合。而经临床或者X线证实骨折愈合停止而未连接的 可能性很大的时候才能诊断为骨不连。1986年FDA小 组对骨不连的定义为“损伤和骨折后至少9个月，并且没 有进一步愈合倾向已有3个月。” 但是这一个定义标准并不适应于每一处骨折，比如股骨 颈骨折有时候在3个月时就可以诊断骨不连。
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导致骨不连的因素
1.全身性因素 包括患者的代谢以及全身营养状况，一般 健康状况和活动情况。 2.局部性因素
（1）开放性骨折 （2）局部感染 （3）多节段骨折，通常中间节段血供受损，通常容易 导致骨不连。 （4）严重创伤引起粉碎性骨折愈合困难，容易导致骨 不连
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