急性胰腺炎的手术治疗

急性胰腺炎的手术治疗

发表时间：2012-06-11T16:50:48.153Z 来源：《医药前沿》2012年第2期供稿作者：崔凤奎[导读] 重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等；

崔凤奎 (黑龙江省大庆市油田总医院 163001)

【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）02-0042-01 急性胰腺炎是一种常见的急腹症。急性胰腺炎是消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化所引起的急性炎症。其不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。临床上可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，前者多见，具有自限性，预后良好；后者较少见，炎症多波及邻近组织，可并发多种脏器损害，病死率高。

1 病因

急性胰腺炎的病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关。梗阻因素在欧洲、亚洲均较多见，主要分为单纯胆道梗阻(胆结石)、胆胰共同通路梗阻以及单纯胰管梗阻等几种情况。过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症和高钙血症均可因刺激胰液分泌或诱导胰蛋白酶原激活而导致急性胰腺炎的发生。创伤、胰腺缺血和某些药物，如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌呤等与急性胰腺炎具有直接的因果关系。病毒感染等也可引起急性胰腺炎。

2 临床表现

急性胰腺炎并无特异的症状。其共同症状为上腹部疼痛，缓慢发生的腹痛逐渐加重，腹痛开始后6～12小时后到医院就诊者多见。因为胰腺为后腹膜脏器，累及全胰者疼痛可呈现腰带状并向腰背部放射。胆石性胰腺炎者可见右季肋部和心前区痛。腹痛以突发剧痛开始者较少，可与消化道穿孔相鉴别。70%以上的病人出现恶心、呕吐。水肿性胰腺炎时的腹部压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张，出血坏死性胰腺炎(重症急性胰腺炎)时压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹，后者的临床表现极为凶险，腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部。呕吐频繁，腹胀严重，以上腹为主，早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段空肠和横结肠亦可因麻痹致扩张。重症急性胰腺炎初始时有中度发热，随后可并发高热。胆源性胰腺炎时伴明显寒战高热。少数病人可表现为脉搏细速、血压下降，呈现低血容量乃至休克状态。

3 手术治疗

手术方法可选择经纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或实施开腹手术，包括胆囊切除、胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞，根据需要可加做小网膜囊及胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，再作胆石症手术，大多数需要实施胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取行术中胆道造影，发现或怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管。

早期重症急性胰腺炎指那些发病凶险、进展极快，72h内出现MOF的特重型急性胰腺炎，亦称为暴发性胰腺炎(FAP)，属于重症急性胰腺炎病例中预后最差、早期病死率极高的一种亚型。这类患者常出现胰腺坏死、广泛的胰液外渗、严重的体液分布异常等，常常伴发急性弥漫性腹膜炎、腹腔室隔综合征(ACS)，部分病例合并急性梗阻性化脓性胆管炎，因此其病情表现更加复杂化，临床表现为低氧血症、少尿、无尿以及难治性休克等。这一类患者的救治除了常规治疗如体液复苏、脏器功能维护与支持如呼吸机辅助通气等，以及细胞因子和毒素的廓清，如间歇短时血滤以外，早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施。早期手术包括引流腹腔和腹膜后积液，有胆道梗阻者行胆道减压引流。对于坏死组织的清除应遵循从简的手术原则，手术目的是消除腹腔高压和胆道梗阻，为进一步治疗创造机会，而不宜过分强调胰周及腹膜后广泛探查和组织切除。手术指征包括弥漫性腹膜炎、肠麻痹、胆道梗阻性黄疸、难治性休克和低氧血症，间接腹腔测压(膀胱压)>20 mmHg，吸气末气道峰压>85 cmH2O等。

4 讨论

急性液体积聚发生于胰腺炎病程的后期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现，影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚，多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法，在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常区的增强密度为50～150Hu)。急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确诊，常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。胰腺和(或)胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织和(或)胰周组织坏死液化继发感染所致。脓液培养有细菌或真菌生长。感染征象是其最常见的临床表现。

重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等；后期主要有胃肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、败血症等。重症急性胰腺炎的治疗现今仍存在许多难题。随着危重监护和生命、营养支持方面的发展、进步，重症急性胰腺炎病人死于心、肺功能衰竭或急性肾衰者有所减少，但在MOF基础上发生的腹腔内并发症的发生率和死亡率更加突出。如何早期发现，适时合理地治疗重症急性胰腺炎及其并发症，仍是目前胰腺炎治疗领域的难题和焦点。参考文献

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