呕吐哕下利病脉证治第十七 金匮 课件

虚寒胃反


【原文】寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营 虚则血不足，血不足则胸中冷。(4)
【讨论】第3条提出误汗或误下均可损伤胃阳，导致胃 中虚冷、或胃气无余，形成虚寒胃反病，其脉或虚数，或 虚弦皆为胃阳虚之象，应注意鉴别。 第4条未提误治，盖指平素营卫气血俱虚导致胸中冷， 胸中冷包含胃中虚冷，实指胸胃俱冷，寸口脉微而数即胸 胃阳气俱虚之征。由胃气虚寒，不能消谷，气血化生不足， 以致营卫气血俱虚，影响胸中宗气，从而出现胸中寒冷。
3.虚寒胃反 【原文】趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝 食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。(5) 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 (16) 【主症】 胃反呕吐，即朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，心下硬 满。所吐之物纯属未消化水谷，脉虚弦或虚数。 若脉紧而涩，其病难 治。 【病因病机】 为脾胃虚寒不能腐熟运化水谷。或为脾阴与胃阳俱 虚，脾阴伤则不能消磨运化水谷，其精微亦不得升发，胃阳虚则不能 主持水谷下降，水谷精微停蓄于胃，反而上逆，形成朝食暮吐，暮食 朝吐的胃反证。 若胃反证，脉紧而涩者，治疗较难，因脉紧为阳虚寒甚，病易寒 化；脉涩为津液亏损，病易燥化。此脉既紧且涩，必内生寒燥。寒燥 在治疗上，若助阳则伤阴，滋阴则损阳，故难治。 【治法】 和胃降逆，补虚润燥。【方药】 大半夏汤 半夏—和胃降逆 人参—扶正补虚 三味药配伍共奏和胃降逆，补虚润燥 白蜜—润燥生津 大半夏汤主要针对饮、虚、燥。

2.阴盛格阳 【原文】 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见 厥者，难治，四逆汤主之。(14) 【主症】 呕吐，身有微热，四肢厥冷，小便清 利，脉微弱无力。 【病因病机】 脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆而呕。 脾阳虚弱，必胃阳亦虚，胃虚则不能主司下降， 阴寒邪气随胃气上逆，则呕吐。阴盛于内，格阳 于外，则身有微热，四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱 之阳亦虚，失其温化固摄之职，则小便清利。脾 肾之阳俱虚则脉微弱无力。 【治法】 温阳救逆。因病情危重，阴寒内盛， 阳气有欲脱之势，故较难治。 【方药】 四逆汤



第一节 呕 吐
一、成因和脉证 （一）饮邪致呕 【原文】先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。(2) 【释义】水饮呕吐常有三种表现：即先呕却渴、先渴却呕、呕而不渴。 ⑴先呕却渴：呕吐后口渴饮水，是病情将要好转的预兆，因心下水饮随 呕吐而排出，邪去正复，胃阳回升，故欲饮水。 ⑵先渴却呕：口渴引饮，饮后作吐，因心下久有水饮存在，气化受阻， 津不上承，故口渴饮水，饮后反加重停饮，脾不及运化，胃失和降，饮邪上 逆，故饮后作吐。 ⑶呕而不渴：水饮为津液凝聚为患，另外，呕吐亦伤津，故常有口渴， 今呕吐后，口反不渴，是津液伤损不明显，同时水饮尚未尽解。 【讨论】 口渴是机体病理变化的一种现象，《金匮》所论口渴大约有以 下几种：⑴热邪伤津而口渴，如中暍的白虎加人参汤证； ⑵呕吐后损伤津液而口渴，如本条所论； ⑶水饮内盛，气化不利，津不上承而口渴，如本篇的茯苓泽泻汤证； ⑷病后机体阳气恢复的征兆，如本条及呕后调治方猪苓散。 因此，对口渴现象应结合其他脉症全面分析辨别。
二、治禁 【原文】 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。(1) 病人欲吐者，不可下之。(6) 呕吐治疗要注意以下两点：一是若呕吐物为痈脓秽毒者，不可止 呕，待脓毒吐尽必自愈，或采用除痈排脓之法。 二是病邪在胃偏上，正气有祛邪上行之势，而出现呕吐者，且忌 不可用药攻下，否则将会逆其病势，使正虚邪陷于中，加重病情，正 确治疗应当顺应病势，用因势利导之法。 【讨论】“夫呕家有痈脓，不可治呕”；“病人欲吐者，不可下 之”； “食已即吐者”可下之等，处处洋溢着辨证施治之精神。李士 材受此启发提出：“见痰休治痰，见血休治血，见寒不发汗，有热莫 功热，喘气勿耗气，遗精勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”（《医 宗必读》）。本篇的见呕休止呕。
（二）实热呕吐 1.肠胃实热 【原文】 食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方：又治吐水。 (17) 【主症】 食已即吐。即食物入胃而不能停留，即刻吐出，但非入 口即吐。伴胸脘灼热，大便不通，口渴口臭，舌红苔黄，脉数有力。 【病因病机】 为实热壅阻，胃肠传导失职。实热耗伤津液，肠腑 失之濡润，糟粕阻滞不下；腑气不通，故必大便秘结不下；下既不通， 其实热浊气必然上冲于胃，胃失和降不能纳谷，故见食已即吐等症。 【治法】 泻热去实，畅通腑气。前述“病人欲吐者，不可下之”， 是病邪在胃偏高，有上行之势，故不可贸然攻下；此病邪在肠偏下， 故虽食已即吐，但仍可用攻下之法。古人云：“欲求南熏，先开北 牖”。 【方药】 大黄甘草汤 【方析】 方中大黄泻肠胃实热积滞，使腑气畅通，大便调畅，则 呕吐自止；甘草顾护胃气，使攻不伤胃，并能缓解急迫。




（四）寒饮呕吐 1.胃寒停饮 【原文】 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(12) 【病因病机】 胃寒停饮，胃失和降。 【治法】 散寒化饮，和胃降逆。 【方药】 小半夏汤：止呕祖方 2.饮盛阳遏 【原文】 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者， 生姜半夏汤主之。(21) 【主症】 病人似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，自觉胸中烦闷至极，痛苦 不堪，有无可奈何之感，又不可言明其状。 【病因病机】 为寒饮搏结胸胃，胸阳闭塞，心肺之气遏郁，脾胃升降之机 受阻。寒饮遏郁肺气，则似喘不喘；遏郁胃气，则似呕不呕；遏郁胸膈，则似 哕不哕；遏郁心阳，则胸中极度烦闷。其病理以气机阻滞，阳气遏郁不畅为突 出表现。 【治法】 辛散寒饮，畅通气机。 【方药】 生姜半夏汤 生姜汁用量较大，意在辛散寒饮，舒布胸中阳气； 半夏降饮逆，破结滞。 二药配伍可使寒散饮化，气机调畅，诸症消除。 “小冷，分四服”，因寒饮遏郁阳气，服热药恐其产生寒热格拒，故将药 液放凉，分4次少进频服。此即《素问· 五常政大论》所谓：“治寒以热，凉而 行之”的服药方法。
呕吐哕下利病脉证治第十七
伤寒金匮教研室 张建荣
呕吐哕下利病脉证治第十七
本篇论述呕吐、哕、下利病的脉因证治。 呕吐包括胃反，呕吐是因胃失和降，胃气上逆，使饮食、痰涎等 物自胃中上涌，从口而出的一类病证。 哕即呃逆，指胃膈气逆不顺，上行喉间，导致喉间呃呃有声， 不能自制之病证。 下利包括后世之泄泻与痢疾。 呕吐、哕、下利病在病位上均属胃肠疾病，常相互影响，也可合 并发生；在病机上主要为脾胃运化升降功能失职；在辨证上多遵循 “实则阳明，虚则太阴”，“阳病属腑，阴病属脏”的思维方法；在 治法上实证、热证多以和胃降逆，通腑祛邪为主，虚证、寒证多以温 中散寒，补虚健脾为主；在方药上也存在一定联系，有些方可以互用。 据此，将上述三病合为一篇讨论。 本篇对胃肠疾病作了全面系统的论述，其原文条目与载方药量居 《金匮要略》各篇章之首。

【讨论】 生姜半夏汤与小半夏汤，均用于治疗寒饮内停，药物也相同，但 生姜半夏汤为寒饮盛而遏郁阳气；小半夏汤为寒饮致胃失和降。生姜 半夏汤突出生姜汁用量，以散饮通阳；小半夏汤突出半夏用量以降逆 止呕。故二方不同之处，主要在于药量的差异。
3.阳虚停饮 【原文】 干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。(20) 【主症】 干呕，吐逆，吐涎沫色白而清淡。 【病因病机】 为中焦阳虚，寒饮内停，胃气上逆。中焦阳虚，必寒 自内生，脾失健运，使水饮停聚，进而致胃失和降，胃气上逆，故见 干呕，吐逆，吐涎沫等症。 【治法】 温中散寒，降逆止呕。【方药】 半夏干姜散
（三）寒热错杂 【原文】 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(10) 【主症】 呕而肠鸣，心下痞满。脉多见濡弱略数，舌红，苔黄白 相兼。心下痞指病者自觉心下胃腕痞塞不通，如物梗塞，但按之自濡。 【病因病机】 或为表病胃阳不足，误下病邪乘虚内陷；或因素日 脾胃运化失常，致寒热之气互结心下，中焦痞阻，升降失常。 本证因寒热错杂于中焦，脾胃升降功能失常，故在上，胃气上逆则 呕；在下，脾失健运则肠鸣或泄泻；在中，因寒热之气互结，痞塞不 通，故心下痞满。 【治法】 寒热并调，和中消痞。【方药】 半夏泻心汤 干姜、半夏—辛温散寒开痞； 黄芩、黄连—苦寒泄热降浊； 人参、甘草、大枣—甘温补益中气。 本方药物寒热互用，辛开苦降，阴阳并调，可共复中焦升降之机， 以消除痞满。


2.少阳邪热 【原文】 呕而发热者，小柴胡汤主之。(15) 【主症】 呕而发热。即呕吐，往来寒热，并见口苦咽干，胸胁苦满等症。 【病因病机】 为少阳邪热迫胃，或为肝胆邪热迫胃，致胃气上逆。往来寒 热，是邪热致少阳枢机不利；少阳邪热不解，传之于胃，胃气上逆，故呕吐。 【治法】 疏解邪热，和胃降逆。 【方药】 小柴胡汤 3.热犯胃肠 【原文】 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。(11) 【主症】 干呕与下利并见。其特征是：干呕出的浊气有酸腐气味，下利热 臭急迫，或为水粪杂下，或为肠中垢腻之物，伴腹痛。 【病因病机】 为邪热内陷胃肠所致。其病变重心在肠，故以下利热臭急迫 等为主症。干呕是肠腑热邪上干于胃，出现胃气上逆。 【治法】 清热止利，佐以和胃降逆。【方药】 黄芩加半夏生姜汤
பைடு நூலகம்

三、证治 （一）虚寒呕吐 1.肝胃虚寒 【原文】 呕而胸满者，茱萸汤主之。(8) 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。 (9) 【主症】 呕而胸满，可伴泛恶吐酸，胃脘疼痛，或见干呕，吐涎沫，头痛。 【病因病机】 为胃气虚弱，寒饮内停而上逆胸中。胃气虚弱即生寒饮，胃 虚饮停即致胃失和降，饮随胃气上逆则呕吐；胃中寒饮上逆胸中，致胸阳不 展即胸满。或为胃气虚弱，肝气夹寒饮上逆，病变涉及肝胃。肝气犯胃则干 呕；胃有寒饮上逆则吐涎沫；肝气夹阴寒邪气随经脉上逆巅顶则头痛。 【治法】 补虚散寒，降逆止呕。【方药】 茱萸汤。 吴茱萸—辛苦温，既能降肝胃寒逆，又能解肝气郁滞，《素问· 至 真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”； 生姜—温胃散寒饮； 人参、大枣—补益胃气。 本方与大半夏汤相比，偏补虚散寒降逆，而大半夏汤偏补虚润燥。
黄芩—苦寒清热； 芍药—酸敛止痛； 甘草、大枣—和中缓急； 生姜、半夏和胃降逆止呕。
4.里热伤津 【原文】 吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉 紧，头痛。(19) 【主症】 吐后，口渴饮水不止。兼见微恶风，头痛，脉紧。 【病因病机】 为吐后津亏，燥热内生，兼外感风寒。吐后而口渴 饮水不止，又不见复吐，说明本证为肺胃津亏，内有燥热，故所饮之 水，皆为热邪所消灼。微恶风，头痛，脉紧为风寒束表，经气不利。 此证风寒外束，肺胃之热不得外散，若不能即时解除，即会使肺胃之 热更甚。 【治法】 清热止渴，发散风寒。 【方药】 文蛤汤 【方析】 方中文蛤咸寒与石膏配伍清热止渴；麻黄、杏仁解表宣 肺祛外邪；且麻黄与石膏相合，又能发散肺胃郁热；甘草、生姜、大 枣调营卫，和胃气。

（二）虚寒胃反 【原文】 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而 反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃 数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。 脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒 在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。(3) 【释义】本条论述虚寒胃反的病因病机。 第一段论述误汗导致胃阳虚损形成的胃反。脉数一般 主热证，消谷引食多为胃热气盛。病人虽脉数却反见呕吐， 不能消谷，乃胃中虚冷所致，故其脉必数而无力。此脉数 所主之证非真热而是假热，即所谓“客热”。本证是医者 误用汗法，损伤胃阳，使胃气虚寒，虚阳浮越之故。 第二段论述误下导致胃阳不足形成的胃反。虚阳浮越 之脉数，医者误以为里实证而予苦寒攻下，复损胃阳，土 虚木乘，故见弦脉，此必弦而无力。胃阳不足，不能腐熟 水谷，则成朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化之胃反。