恶性高热

恶性高热

1、定义：恶性高热（MH）是一种家族遗传性骨骼肌疾病，当与诱发因素作用时发生骨骼肌异常，且以高代谢为主要特征的一种急性综合征。

2、诱发因素：主要是全麻时麻醉药物激发，以氟烷和司可林多见。以小儿多见，男性多发于女性。

3、病理生理：

（1）高热的原因：受诱发因素激发后，骨骼肌细胞内钙离子浓度急剧上升，并引起代谢性连锁反应，使肌肉中高能磷酸盐储备大量消耗，迅速水解，产生高热；导致骨骼肌高代谢状态，有氧代谢和无氧代谢显著增加---血中乳酸大量增加，乳酸在肝脏内降解和儿茶酚胺进一步升高促进肌糖原分解。

（2）肌细胞中钙离子大量释放，导致肌肉痉挛性收缩、僵硬。（3）高热和酸中毒进一步使肌细胞通透性增加，使钾、钙和一些生物活性酶从肌细胞中逸出----酸中毒、缺氧、高热、高钾血症----心、肝、肾、神经系统继发严重的病理改变。

4、临床表现：

（1）骨骼肌异常：最初见于咬肌痉挛强直（插管困难），直至扩展到全身肌肉痉挛，肌松药不能缓解。伴随spo2下降，气道压力增加。

（2）呼气末二氧化碳分压（PetCO2）与体温急剧升高：骨骼肌代谢大致二氧化碳和体温升高（达到41度以上），呈持续性，出

汗多。钠石灰罐温度升高而烫手。

（3）皮肤改变：呈大理石花纹状、发暗、温度升高，出汗。（4）血清电解质改变：钾离子升高，钙离子先高后低（后因转移至细胞内而致）。

（5）生命体征：呼吸频率增快，心动过速、心律失常、血压先升高后期下降。

（6）血液改变：可出现溶血、血小板减少、弥散性血管内凝血。（7）酶学改变：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶均升高（GOT）。

（8）尿液改变：有肌红蛋白尿、少尿甚至短时间内无尿。（9）血气分析：高碳酸血症、低氧血症、呼吸性与代谢性酸中毒。

（10）实验室检查：尿中出现肌红蛋白尿，最可靠的方法是将肌肉组织浸泡于氟烷、司可林、咖啡因中可见肌肉过度收缩。（11）晚期表现：凝血功能异常、急性肺水肿、肌红蛋白尿、左心衰、惊厥、甚至昏迷及肾功衰。

5、治疗处理：

（1）立即停用吸入性全麻药和司可林，暂停手术。

（2）更换麻醉机的管道和钠石灰罐，用纯氧过度通气，排除二氧化碳，监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和动脉血气的变化。（3）纠正代谢性酸中毒，输注5%碳酸氢钠溶液2-4mg/kg，并根据血气分析结果及时调整。

（4）降温：酒精擦浴、冰袋、冰盐水洗胃或灌肠、反复腹腔冰盐水冲洗，静脉输冰盐水，必要时用体外循环降温。体温要求降至38度左右停止降温。

（5）纠正高钾血症，用30%Glu50ml+胰岛素10单位静脉输入，禁用钙剂。

（6）纠正心律失常：可选用利多卡因（目前已证实利多增加肌质网钙离子的释放作用很微弱）。普鲁卡因和普鲁卡因酰胺（3-8mg/kg静脉滴注）有一定的预防心律失常和治疗作用。必要时强心（西地兰—强心、减慢心率）和血管活性药物运用。（7）补充血容量，补偿转移到受损肌肉中的液体丢失。

（8）监测尿量，补液、利尿，维持血流动力学的稳定。

（9）尽早输注特效对抗药物：丹曲林（2.5mg/kg），机制是通过抑制网内钙离子的释放，在骨骼肌兴奋收缩偶联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。（目前国内罕有此药）

（10）加强DIC和肾功衰的预防和治疗，运用较大剂量的激素类（地米和氢考）

（11）加强监测：心电图、中心静脉压、动脉压、动脉血气分析、电解质、凝血动能检查、支持治疗、预防感染。

（12）该病死亡率高，约70-80%，患者多半死于DIC、高热复发和循环衰竭。

停用所有麻醉药，结束手术

更换螺纹管和钠石灰

纯氧过度通气

动脉和中心静脉置管测压

全身体表物理降温

碳酸氢钠

问题：如何进行快速临床诊断？

家族麻醉史

使用了可能触发MH的药物

多首先出现咬肌痉挛，牙关紧闭

骨骼肌代谢突然剧烈增加，肌肉破坏溶解：

“MH临床综合征”全身肌肉僵硬

ETCO2升高（测不出）

突发性高热（42.8 ℃)

心动过速（150-180pbm）实验室检查血气：PH：7.014; PaCO2:130; K+:6.6

肌酸激酶（19-226）：3768IU/L

肌红蛋白血症

腓肠肌活检：横纹肌重度带状变性

问题：临床诊断明确后的抢救措施？

加强降温体表降温+冰盐水膀胱和胃冲洗；

准备体外循环降温；

维持内环境稳定碳酸氢钠纠酸，胰岛素降钾，补钙维持循环多巴胺、间羟胺

保护肾脏利尿、碱化尿液

脑保护头部冰帽、糖皮质激素

家属谈话

经过4.5小时手术室内抢救

体温: 37.3 ℃

血压:100/80mmHg, 心率：100bpm，CVP：12cmH2O SpO2:100%(吸纯氧），ETCO2：22mmHg

血气: PH 7.386

PaO2 340 mmHg

PaCO2 35.6 mmHg

Na+ 135 mmol/L

K+ 4.1 mmol/L

Ca++ 0.64 mmol/L

Hb 130 g/L

BE -4 meq/L

问题：转ICU后还有问题吗？

向香港寻求“丹曲林（Dantrolene)”未成

肌酸激酶升至7952-47984IU/L；

肌红蛋白尿，肾功能衰竭

DIC

8小时体温升至39 ℃

17小时后死亡

人和猪遗传病：1915-1925 一家族三死

1960 澳大利亚10个亲戚麻醉相关死亡

骨骼肌代谢增加：40%体重

诱发药物：挥发性麻醉药+司可林=1/62000

几乎全部全麻药+肌松药=/1250000

局麻药和异丙酚不触发

骨骼肌罗纳丹受体异常，细胞内钙调节失常，钙池释放钙

临床诊断：突发：肌肉僵硬、CO2升高、高热、心动过速

实验室：代酸+呼酸+高钾;肌酸激酶;肌红蛋白;腓肠肌活检

抢救：停麻醉药纯氧过度通气丹曲林

降温维持循环稳定内环境

保护肾脏保护大脑防治DIC

防治再发高热

问题：我们做得好吗？