严重多发伤急诊损伤控制性液体复苏36例临床分析

严重多发伤急诊损伤控制性液体复苏36例临床分析

【摘要】目的：探讨严重多发伤治疗中应用损伤控制性液体复苏的疗效优势。方法：对36例严重多发伤患者先在急诊科应用损伤控制性液体复苏治疗，然后再实施确定性手术控制出血。结果：36例中抢救成功29例（80.6%），死亡7例（19.4%）。结论：损伤控制液体复苏的合理应用，可以极大地提高严重多发伤患者的抢救成功率，减少并发症及后期死亡率。

【关键词】多发伤；损伤控制；液体复苏

中图分类号 r65 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）

19-0160-02

严重多发伤患者由于多系统损害严重，往往被送到急诊室时已经生理功能耗竭，严重内环境紊乱，多出现体温不升、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等“死亡三联征”[1]，此时对这类患者急于进行外科手术，无疑给患者残存的生理潜能雪上加霜，即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。因此，自2010年6月以来，笔者对此类患者首先在急诊科实施损伤控制性液体复苏治疗，然后再实施确定性手术控制出血。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者，其中男25例，女11例；年龄16～72岁，平均35岁。交通事故伤28例，高处坠落伤5例，重物压砸伤3例。颅

脑损伤为主16例，四肢伤为主9例，胸部伤为主6例，骨盆脊柱伤为主3例，腹部伤为主2例。其中两处及两处以上脏器或解剖部位伤26例。合并休克31例，占86.1%；合并低氧血症、呼吸功能衰竭12例，占33.3%。

1.2 治疗方法

按照多发伤的急救原则与方法进行抢救，对多发伤患者实行绿色通道制度，立即吸氧、接心电监护仪监测生命体征，根据生命体征的改变及伤情评估，迅速实行抢救生命的措施，尽快建立至少两条静脉通路，其中一条深静脉通道，实施损伤控制性限制性液体复苏治疗，控制收缩压90 mm hg或平均动脉压60 mm hg，液体量一般控制在1000 ml左右，当早期液体复苏量达到1500 ml仍不能稳定血压至正常低限或血压上升之后再次降低者，则要输血，浓缩红细胞和血浆比例为1∶（1～2）。在抢救的同时行系统检查及手术前准备，对开放性伤口的活动性出血给予结扎止血或加压包扎止血。患者血压改善，经多学科专家会诊明确诊断后立即由绿色通道送手术室行急诊手术。

2 结果

本组36例患者，抢救成功29例，成功率80.6%；死亡7例，死亡率19.4%，死亡主要原因：胸腹内脏破裂大出血、休克5例，特重型颅脑损伤、脑干损伤1例，骨盆严重骨折1例。

3 讨论

严重多发伤患者创伤后机体大量出血，迅速导致休克，多出现“死

亡三联征”。代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍三者互为因果，形成恶性循环，严重威胁重症患者生命。而早期及时阻断这个恶性循环，维持重要脏器的生理功能和机体内环境的稳定是挽救患者生命、降低早期死亡率、减少并发症的根本所在。

损伤控制性液体复苏理念来源于1983年stone首先提出的“损伤控制手术”。出血早期往往难以立即得到控制，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和红细胞携氧能力下降，从而减少组织氧供引起的代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，反而使并发症和病死率增高[2]。限制性液体复苏的理由：（1）开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；（2）在血压回复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；（3）随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；（4）输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；（5）出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压[3]。

积极抗休克、维持生命体征稳定、防止继发多脏器功能衰竭，为后续深入治疗提供准备，是早期处理的原则。在这里谈到的生命体征的稳定，并不是指将生命体征维护在正常生理值范围。以往多主张给予快速输入晶体溶液，以达到恢复正常血压和尿量的目的，但这种方法近十年来受到质疑，尤其对于失血性休克的抢救治疗。对于一个正在活动性出血的患者快速输液会收到相反效果。积极的液

体补充的结果往往是短暂的升高血压，紧接着会增加出血量，再一次造成低血压，接下来会需要补充更多的液体。因此临床工作中经常看到患者血压已恢复，但呼吸反而更困难，血氧饱和度反而下降，这与过快过多的输液扰乱了应激情况下免疫功能、内环境的稳定、增加缺血再灌注损伤有关。限制性液体复苏认为，对创伤失血性休克特别是有活动性出血的休克患者，在到达手术室彻底止血前，不主张快速给予大量的液体复苏，应给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后在进行充分复苏。这一复苏策略目的是寻求一个复苏平衡点。既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境[4]。本组36例患者均为严重多发伤失血性休克有活动性出血患者，在到达手术室彻底止血前，均在急诊科给予损伤控制性液体复苏治疗，这样既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。从而减少内出血，避免血液过度稀释，减轻休克所造成的酸中毒，有效地阻止创伤组织的缺血再灌注损伤，保证心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的基本血液供应，减少创伤后ards、急性肾衰、弥散性血管内凝血（dic）、脓毒血症等并发症，最终减少了后期死亡率。因此，损伤控制性液体复苏治疗对严重多发伤患者优势明显，值得临床合理推广应用。参考文献

[1]mikhali j.the trauma triad of death：hypothermia，acidosis and coagulopathy[j].accn clin issues，1999，10（1）：

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[2]dana m soucy，malcolm rude，wen chsia，et al.the effects of varying fluid volum and rate of resuscitation during uncontrolled hemorrhage[j].j trauma，1999，46（2）：209. [3]石汉文，佟飞.急诊科主任查房[m].北京：科学技术文献出版社，2010：63-65.

[4]孟新科，潘景业.急危重症实战攻略[m].北京：人民卫生出版社，2010：381-395.

（收稿日期：2013-03-07）（编辑：程旭然）