NEJM 综述：脑脓肿临床诊治进展

NEJM 综述：脑脓肿临床诊治进展

2014-08-13 10:30来源：丁香园作者：幸福的味道

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尽管我们在成像技术，实验室诊断，抗生素治疗，外科手术等方面均取得了许多进展，然而脑脓肿仍是一个具有挑战性的临床问题，其病死率很高。脑脓肿可由细菌、分枝杆菌、真菌、寄生虫 (原生动物和蠕虫 )等引起，报告的发病率从每 10万人 0.4例到 0.9例。在免疫功能低下的患者中发病率增加。

近期 NEJM 发表综述总结了脑脓肿发病机制、临床表现、推荐的抗生素治疗、外科治疗进展和临床预后。

发病机制和流行病学

在大多数患者中，脑脓肿是由于易感因素所致，比如基础疾病 (如 HIV感染病史 )，免疫抑制药物治疗，脑周围天然保护屏障破坏 (如手术所致创伤，外伤，乳突炎，鼻窦炎，或口腔感染等 )或系统性感染 (如心内膜炎或菌血症 )等。一半的患者中，细菌是通过临近组织的扩散进入脑内，1/3的病例是通过血行传播（图 1）。

图 1 A. 脑脓肿形成的病理机制

感染的发病机制取决于机体易感状况。由于实体脏器或者造血干细胞移植而使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的患者，通常表现为肺结核或非细菌性感染，如真菌或寄生虫感染。HIV感染患者的脑脓肿通常由于刚地弓形虫感染所致，但 HIV也会使患者容易感染结核分枝杆菌。接受实体器官移植的患者不仅容易患诺卡菌氏脑脓肿，也容易表现为真菌感染，如曲霉菌或念珠菌感染。这些患者中 90%为真菌感染。

神经外科术后或头部外伤后也可出现脑脓肿。这些患者的感染通常是由皮肤表面细菌，如金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌等所致。由临近组织扩散所致的脑脓肿 (如中耳炎，鼻窦炎，乳突炎 )通常由链球菌引起，但也可表现为葡萄球菌脓肿和多细菌感染性脓肿 (包括厌氧菌和革兰氏阴性杆菌 )。

细菌的血行传播通常与潜在的心脏疾病 (如心内膜炎或先天性心脏病 )、肺疾病 (如动静脉瘘 ) 或远处病灶（皮肤、鼻旁窦和牙齿 )感染相关。血行传播的脑脓肿主要由葡萄球菌和链球菌所致。由鼻旁窦和牙齿所致的血行感染通常为多细菌性。

脑脓肿的第一个阶段通常表现为早期的脑炎，是由坏死中心周围炎症反应以及周围白质水肿增加所致。随后，坏死中心达到最大体积，并通过成纤维细胞增生和新生血管形成等机制产生囊腔。囊腔增厚，伴有活性胶原蛋白增加，但炎症和水肿的大小超过囊腔的大小。图 2显示了脑脓肿的病理学表现。

图 2. 真菌性脓肿的病理表现. A图为 HE染色显示中性粒细胞和巨噬细胞聚集；B图为银染色显示真菌菌丝（黑色部分）

临床表现

脑脓肿最常见的临床表现是头痛，少见发热和意识水平的改变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位，在脓肿发生的前几天或数周内都可能只有轻微的体征。额叶或右侧颞叶的脑脓肿患者可能会表现为行为改变。脑干和小脑部位的脑脓肿可能会出现颅神经麻痹、步态障碍，头痛（由于脑积水所致）或意识状态改变。

25%的患者可表现为癫痫发作。随着脓肿的扩大以及病灶周围水肿的增加，临床表现会变得更加明显。但因为镇静药物的使用或者潜在神经疾病的影响，这些症状和体征可能难以识别。血行传播的脑脓肿患者会出现原始病灶感染的表现。

脑脓肿的鉴别诊断包括一系列神经系统和传染性脑疾病，如肿瘤、卒中、细菌性脑膜炎、硬膜外脓肿，硬膜下积脓等。HIV感染的患者还需要考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤的鉴别。诊断方法

对所有疑似脑脓肿的患者都应该进行头颅成像检查。增强 CT检查是一种快速检测脓肿的大小、数量和部位的成像方法。磁共振成像 (MRI)结合 DWI,ADC序列对于鉴别脑囊肿和原发性肿瘤，囊性肿瘤以及肿瘤坏死是一种有价值的诊断工具 (图 3)。

图 3. 脑脓肿影像学表现。A图为 CT,B图为增强 MRI-T1像，C图为 DWI序列成像，D图为 ADC像。

一项纳入 115例患者 147个囊性病灶的前瞻性研究发现其中有 97例患者是脑脓肿，

DWI成像对于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均很高 (阳性预测

值 98%,阴性预测值 92%)。质子核核磁共振 (1 h NMR)波谱成像也可用于鉴别诊断，但

其与 DWI结合联合使用的特异性和灵敏性与 DWI单独成像相比，只有轻微增加。

大约 1/4的患者需要进行血和脑脊液培养来明确致病病原体。合并脑膜炎的患者可能比较

容易进行腰穿脑脊液检查。然而，对这些患者也需考虑脑疝的风险。

只有当临床怀疑脑膜炎或者脓肿破入脑室系统，且没有腰穿禁忌症（影像学显示半球移位或者凝血性疾病）时，才考虑进行腰椎穿刺检查。也应该对潜在的牙齿，鼻旁窦，耳朵，皮肤部位的感染进行培养，也可能需要手术治疗清除感染灶。

外科治疗

如果脑脓肿患者病原体未知，在有选择的患者中可进行神经外科手术以明确病原体，减少脓肿病灶的大小。如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于 1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何 (图 1 B)。

图 1B. 脑脓肿神经外科立体定向吸引术治疗

立体定向导航系统可用于脓肿引流，容积 CT或 MRI成像技术可用于患者脑部的三维重建。之后需要小心地规划轨迹，选择最优化的穿刺点，以避免损伤有用的脑区（比如主管语言，运动，感觉，视觉等功能的脑区）。

为诊断及解压的目的均应该进行化脓病灶中心的立体定向手术，除非是感染病原体的类型或者病人的状况不允许。如果头颅成像显示并没有形成脓肿腔，那么需要在进行立体定向活检手术和经验性抗生素治疗之间仔细进行考虑和选择。

在可能为弓形虫感染的 HIV患者中，如果抗弓形虫抗体 IgG为阳性，但缺乏组织学诊断时，可以给予假定的抗菌治疗。在极少数情况下，患者健康状况不佳或合并疾病会增加手术风险时，可能不会选择手术治疗。如果不能进行立体定向技术，可以通过经颅超声通过一个洞或小的去骨瓣术直接进行脓肿引流，但对于脑深部的小脓肿不推荐使用这种方法。

诊断性吸引术旨在实现最大化的脓肿引流。通过一根连接脓腔的导管进行持续引流被作为一种可减少再次手术概率的方法，但不作为常规推荐。一些专家建议术后采用这种引流导管使抗生素进入脓肿腔内，因为全身性抗生素治疗能够进入脓腔内的有限，但由于有关这种方法的获益和风险的数据比较少，也不作为常规推荐。

自 20多年前起就已经开始推荐使用完全性切除手术，但由于内科治疗和微创神经外科治疗的发展，其现在来看作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，