前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识2008版

ｎｍｏｌ／Ｌ）以 ｎｇ／ｃＵ或１．７３５ 程中。血清睾酮在去势水平（＜５０ １．雄激素非依赖性前列腺癌：是指一线内分泌治疗过 六、名词解释 五、前列腺癌骨转移治疗流程：流程图见图１。 和胸片等影像学检查，并制订个体化的随访方案。 程中出现ＰＳＡ升高或伴有其他症状者，建议行骨扫描、超声 肝功能连续无异常可每３个月检查１次。对内分泌治疗过 意肝功能情况。治疗开始后前３个月应每月检查肝功能，如 常规行影像学检查。对接受抗雄激素药物治疗的患者应注 抗原（ＰＳＡ）、肝肾功能、碱性磷酸酶等。病情稳定者不推荐 对患者进行随访。随访项目包括体格检查、血前列腺特异性 前列腺癌骨转移患者内分泌治疗开始后，推荐每３个月 四、前列腺癌骨转移治疗后的随访 骨髓抑制。 示核素治疗有良好的疗效。核素治疗最常见的毒副反应为 ｄ疼痛加重，往往预 不同。部分患者在接受核素治疗后２—３ 疼痛缓解时间、毒副反应、重复应用的时间间隔等方面存在 骨转移所致的疼痛疗效相似，有效率约为６０％～８０％，但在 药品管理局批准用于治疗成骨性骨转移，两者治疗前列腺癌 减轻疼痛、改善症状的治疗手段。”Ｓｒ和１５３Ｓｉｎ均被美国食品 ５．核素治疗：核素治疗是前列腺癌骨转移的一种有效 存或恢复肢体和膀胱等功能。 放疗和（或）外科减压以及椎体固定术以避免神经损伤，并保 首先进行内固定手术。而对于脊髓压迫的患者，可采用局部 于病理性骨折很难愈合，大多数患者在接受放射治疗前需要 些术式可选择性地用于病理性骨折或脊髓压迫的患者。由 术、置换术和神经松解术。在前列腺癌骨转移的治疗中，这 ４．骨科手术：外科手术治疗骨转移的方法主要有固定 节㈨。 给药、按时给药和个体化给药的原则，同时注意具体细 癌症治疗的基本原则，首选口服及无创给药途径，依照阶梯 主要方法之一。止痛药物治疗应遵循世界卫生组织（ＷＨＯ） ３．止痛治疗：药物治疗是缓解前列腺癌骨转移疼痛的 前列腺癌单发骨转移和多发骨转移疼痛明显的部位。 痛，能使７０％的患者疼痛缓解。体外照射放疗建议主要治疗 局部止痛治疗的有效方法，可有效控制前列腺癌的局限性骨 ２．局部放疗：体外姑息性局部放疗是前列腺癌骨转移 导致颌骨坏死的相关因素。 戴假牙的患者，同时使用抗血管新生药物是双膦酸盐类药物 及唑来磷酸）可导致颌骨坏死。有拔牙或其他牙科手术史、 停用双膦酸盐。长期静脉输注含氮双磷酸盐（帕米磷酸二钠 水平恢复到正常值范围内。如果４—８周内无法恢复，应该 ｍｇ／ｄ１）时，应该暂停治疗，直到血肌酐 ｍｇ／ｄｌ（≥１．４ 加≥１．０ ｍｇ／ｄ１），或异常基础血肌酐水平增 ｍｇ／ｄｌ（＜１．４ 增加１＞０．５ 测，当血清肌酐≥正常值的２倍，或正常的基础血肌酐水平 损害，所有静脉应用双膦酸盐的患者均需要进行肾功能监 腹泻，通常为轻度。由于静脉输注双磷酸盐类药物可导致肾 呕吐，口服不合氮类双膦酸盐不良反应主要是恶心、呕吐和 ·３９７· ９％。口服含氮类双膦酸盐的不良反应还有食道炎、恶心和 氨类双膦酸盐最常见的不良反应是流感样症状，发生率约为 可以长期应用。不同类型的双膦酸盐不良反应有区别。含 双膦酸盐类药物的安全性良好，不良反应发生率较低， ４周。 ｍｇ，静脉注射，３— ｍｉｎ，３～４周。伊班膦酸６ 静脉注射，＞１５ ｍｇ， ｈ，３—４周。唑来膦酸４ ｍｇ，静脉注射，＞２ 米膦酸盐９０ ｄ，３—４周。帕 ｈ，连续５ ＩＩｌ｛／ｄ，静脉注射，＞２ 盐注射液３００ ｎｌｇ／ｄ，３—４周；或氯膦酸 具体用药方法：氯膦酸盐口服，１６００ 方案治疗的同时加用双膦酸盐类药物（推荐分级为Ａ级）。 级 ｂ ）ＩＳ－９］。推荐对激素抗拒型前列腺癌骨转移的患者，在其他 激素抗拒型前列腺癌骨转移引起的ＳＲＥｓ（证据水平为Ｉ １．双膦酸盐类药物治疗：双膦酸盐可有效预防或延缓 盐、局部放疗、止痛药物、骨科手术以及核素治疗。 疗。对激素抗拒型前列腺癌伴有骨痛的患者，应考虑双膦酸 伴骨痛的患者，应首选内分泌治疗或联合双膦酸盐类药物治 对激素敏感型前列腺癌患者或初诊的前列腺癌骨转移 （三）前列腺癌骨转移骨痛的治疗 戒烟、降低饮酒量以及避免咖啡因摄入等。 锻炼，以增强骨骼和肌肉的强度。（３）改变不良生活习惯：如 炼：可根据患者的健康状态和年龄，选择适当的负重性体力 ＩＵ／ｄ）。（２）加强锻 Ｄ的摄入量或补充维生素Ｄ（４００～８００ 富含脂类的鱼、油、肝脏、强化乳制品和谷类）来补充维生素 ｍｉｎ、进食富含维生素Ｄ的食物（如 可通过每天日晒１５—３０ ｍｇ。在补充钙的同时，建议患者 钙剂，每天钙摄入量约１２００ 患者建议进食高钙食物（如乳制品、绿叶蔬菜）和（或）补充 可降低骨质丢失的生活方式：（１）饮食方面：对无高钙血症的 在对前列腺癌骨转移患者治疗的同时，应建议患者采取 （二）改变生活方式 究。 方案治疗失败者，可建议患者参加新药的临床试验治疗研 杉醇为主的一线化疗方案（推荐分级为Ａ级）。对一线化疗 们建议，对于激素抗拒型前列腺癌患者，可以采用以多西紫 可以延长激素抗拒型前列腺癌患者的生存时间¨Ｊ。因此，我 目前的研究结果显示，以多西紫杉醇为基础的化疗方案 括化疗和双膦酸盐类药物治疗以及姑息性对症治疗。 腺癌或激素抗拒型前列腺癌骨转移有效的治疗手段主要包 性前列腺癌和激素抗拒型前列腺癌。雄激素非依赖性前列 患者经１２～１８个月内分泌治疗后往往转变为雄激素非依赖 期前列腺癌对内分泌治疗不敏感，而且激素敏感型前列腺癌 ２．激素抗拒型前列腺癌骨转移的治疗：约有３０％的晚 膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症（推荐分级为Ｂ级）。 分泌治疗相关的骨质丢失（推荐分级为Ａ级）。推荐选用双 补充维生素Ｄ和钙片【６】。推荐选用双膦酸盐类药物预防内 鉴于ＡＤＴ可引起骨质疏松，对无高钙血症的患者，建议 者，在开始内分泌治疗后，可考虑手术复位固定。 射治疗的同时进行内分泌治疗；而对已发生病理性骨折的患 已出现脊髓压迫症状但未瘫痪的患者，建议对骨病变进行放 生堡胜擅塞蠢垫！Ｑ生§旦箍丝鲞筮！翅鱼丛望』Ｑ！趔，！！型垫！Ｑ：！丛：丝：盟！！』
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（收稿日期：２００９．１０．１０） 学．北京：人民卫生出版社，２００１：２２４－２３９． ［１０］孙燕，李同度，于世英．癌症疼痛的处彤／孙燕．内科肿瘤 Ｃａｎｃｅｒ［ｎｓｔ。２００２，９４：１４５８．１４６８． ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｊ ｈｏｒｍｏｎｅ—ｒｅｆｒａｅｔｏｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｉ８１ ｒａｎｄｏｍｉｒｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ．ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ｇｒｏｕｐ．Ａ Ｓｔｕｄｙ Ｐｒｏｓｔａｔｅ Ａｃｉｄ ａ１．Ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｅ Ｒ。ｅｔ ［９］Ｓａａｄ ８７９－８８２． ｌｎｓｔ。２００４。９６： Ｃａｎｃｅｒ Ｎａｔｌ ＣＳＤ．Ｐ：ｅｒ．Ｊ ｈｏｒｍｏｎｅ—ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｓｋｅｌｅｔａｌ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｇｒｏｕｐ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｓｔｕｄｙ ｃａｎｃｅｒ ａ１．Ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃ Ｒ，ｅｔ ＤＭ，Ｍｕｒｒａｙ Ｆ，Ｇｌｅａｓｏｎ ［８］Ｓａａｄ Ｍ Ｊ Ｅｎ４ ｃａｎｃｅｒ．Ｎ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐｒｅｃｌｎｉｓｏｎｅ ａｎｄ ｍｉｔｏｘａｎｔｒｏｎｅ ｗｉｔ｝Ｉ ｃｏｍｐａｒｅｄ ａｎｄ∞扛ｍｎ商鹏 ａ１．Ｄ０ｃｅｔｓｘｄ ＭＨ，ｄ ＤＰ，Ｔａｒ骝ｅｎ（３４，Ｈ１．１出ｎ ［７］Ｐ杖．ｒｙｌａｋ Ｒｅｐ。２００６，８：２２ｌ－２２７． Ｏｒｉｃｏｌ ｃａｎｃｅｒ．Ｃｕｒｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅｓ ｒｏｌｅ Ｆ．ｎＩｅ ［６］ＳａＭ Ｕｒｏｌ，２００３．１６９：２００８．２０１２． ｃａｎｃｅｒ．Ｊ ｎｏｎｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｆｏｒ ｔｈｅｒａｐｙ ｄｅｐｒｉｖａｔｉｏｎ ａｎｄｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｍｅｎ １０６８ ｐｒｅｖｅｎｔ ｔｏ ａｃｉｄ ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃ ｏｆ ｔｒｉａｌ ｃｏｎｔｒｏＵｅｄ ８１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ＤＭ．ｅｔ Ｊ．Ｇｌｅａｓｏｎ ＭＲ，Ｅａｓｔｈａｍ 【５］Ｓｍｉｔｈ ２１２２－２１２７． Ｕｒｏｌ，２００４。１７１： ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｊ ｔｈｅ ｓｍｎｎｍｌ’，ｏｆ ｐｒｏｓｔａｔｅ∞ｌ珊：ａ ｎ ｄ Ｂａｓｅｌｉｎｅ咖ｇｉｌｌｇ ［４］Ａｂｕｚａｌｌｏｕｆ ８０：１６７４－１６７９． ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｃａｎｃｅｒ。１９９７， Ｓ．Ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅｓ ［３］Ａｄａｍｉ Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８８：２９８９－２９９４． ｃａｒｃｉｎｏｍａ． ｐｒｏｓｔａｔｅ ｗｉｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｂｏｎｅ ｍｍｍｇｅｎｅｎｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ａｎｄ ｈｉｓｔｏｒｙ。ｓｋｅｌｅｔａｌ ｎａｔｕｒａｌ ＧＬ．Ｔｈｅ ＢＩ，Ａｎｄｒｌｏｌｅ ［２］Ｃａｒ］ｉｎ １５８８．１５９４． ｍａｌｉ粤ｍ呵．Ｃａｎｃ日，１９９７，８０： ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ＲＥ．Ｓｋｅｌｅｔａｌ ［Ｉ］Ｃｏｌｅｍａｎ 参考文献 广州南方医院（罗荣城）；上海长征医院（侯健）。 林桐榆）；上海市胸科医院（陆舜）；南京军区福州总医院（欧阳学农）； 中国医学科学院血液学研究所（邱录贵）；中山大学肿瘤医院（张力、 中山大学附属第一医院（李娟）；苏州大学附属第一医院（吴德沛）； 山大学附属第二医院（苏逢锡）；复旦大学附属肿瘤医院（李进湖夕春）； 辉）；四川大学华西医院（刘霆）；解放军第三Ｏ七医院（江泽飞）；中 （王华庆）；北京协和医院（王盂昭、赵永强）；北京积水潭医院（牛晓 （马胜林）；北京肿瘤医院（王洁、任军）；天津医科大学附属肿瘤医院 国医学科学院肿瘤医院（马建辉、徐兵河、吴宁）；浙江省肿瘤医院 专家组成员华中科技大学同济医学院附属同济医院（于世英）；中 素非依赖性前列腺癌也称为激素抗拒型前列腺癌。 康唑、强的松等）治疗很少单独应用，因此临床上往往将雄激 或患者血清ＰＳＡ升高。由于二线内分泌药物（如雌激素、酮 治疗后均失败的前列腺癌，表现为骨等器官的转移病变进展 ２．激素抗拒型前列腺癌：是指一线和二线内分泌药物 治疗仍有效。 腺癌。在雄激素非依赖发生的早期，有些患者对二线内分泌 １次，连续３次升高的前列 ４—６周后，每间隔２周测定ＰＳＡ 下，骨等器官的转移病变进展，或在抗雄激素药物撤退治疗 图ｌ前列腺癌骨转移治疗流程图 激素抗拒型前列腺癌骨转移 ｌ抗雄激素药物２～４周＋药物去势 Ｉ ｅｄ。２００４，３５ｌ：１５１３．１５２０． 内 ● 分泌治疗或联合双膦酸盐Ｉ 十不或约彻云刃 － ｅｗｌｙ 激素敏感趔的前列腺癌骨转移 ·３９８·
·癌症论坛． 前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识（２００８版）
ｂ级）ｐ１。对于 感型前列腺癌ＳＲＥｓ的发生率（证据水平为Ｉ 疏松。内分泌治疗联合应用双膦酸盐类药物可降低激素敏 ｂｌｏｃｋａｄｅ，ＣＡＢ）。ＡＤＴ可加速骨质丢失，引起骨质 ａｎｄｒｏｇｅｎ 势）、抗雄激素药物治疗和联合阻断雄激素治疗（ｃｏｍｂｉｎｅｄ 列腺癌内分泌治疗主要有ＡＤＴ（包括手术去势和药物去 型前列腺癌骨转移患者，内分泌治疗是主要的治疗手段。前 １．激素敏感型前列腺癌骨转移的治疗：对于激素敏感 异。 分为激素敏感型和激素抗拒型，两种类型的治疗原则存在差 依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度可将前列腺癌 （一）两种不同类型前列腺癌的治疗原则 三、前列腺癌骨转移的治疗 因此，不推荐常规应用这些检查方法。 异性高，但费用高。ＣＴ引导下骨穿刺活检为有创性检查。 ４．其他检查方法：ＰＥＴ或ＰＥＴ，ＣＴ检查诊断骨转移虽特 压迫症状的患者也可首选ＭＲＩ检查。 骨显像检查阳性患者的确证性检查方法。对伴有脊柱神经 ３．ＣＴ和ＭＲＩ检查：ＣＴ和ＭＲＩ检查常作为放射性核素 确认，同时可根据骨质破坏程度评价病理性骨折的风险。 高，可以对其他影像学检查所发现的骨质异常进行进一步的 片不作为常规检查项目。但ｘ线平片诊断骨转移的特异性 放射性核素骨显像晚３—６个月显示骨转移灶，故骨ｘ线平 ２．ｘ线平片：骨ｘ线平片诊断骨转移的敏感性低，常比 床诊断或排除骨转移。 质破坏征象，也不能除外骨转移，需定期随诊检查，以帮助临 如能证实存在骨质破坏征象，则可以确定骨转移；但如无骨 发现有放射性浓聚或稀疏的区域进行Ｘ线、ＭＰｄ或ＣＴ检查， ８％～１２％的假阴性率，我们建议对放射性核素骨显像检查 由于放射性核素骨显像检查有２％一１９．２％的假阳性率和 患者常规进行放射性核素骨显像检查（推荐分级为Ｂ级）Ｈ］。 移的首选检查方法，推荐对具有前列腺癌骨转移高危因素的 。１．放射性核素骨显像：放射性核素骨显像是诊断骨转 （二）诊断方法 １３期。 升高；（４）高钙血症；（５）Ｇｌｅａｓｏｎ评分≥８分；（６）临床分期≥ ｎｇ／ｍ］；（３）碱性磷酸酶 ａｎｔｉｇｅｎ，ＰＳＡ）≥２０ ｓｐｅｃｉｆｉｃ （ｐｒｏｓｔａｔｅ Ｂ级）：（１）伴有骨痛或病理性骨折；（２）前列腺特异性抗原 骨转移的高危人群，需进行骨转移的相关检查（推荐分级为 通信作者：马建辉，Ｅｍａｉｌ：ｍａｊｉｎｈＩＩｉ＠ｃｓｅｏ．ｏ唱．ｃｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７６６．２０１０．０５．０１７ 初诊的前列腺癌患者具有以下任何一项指标均可视为 （一）前列腺癌骨转移的高危因素 二、前列腺癌骨转移的诊断 竭［“。 ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者可出现致死性心律失常和肾功能衰 度＞３．０ 生存期较短。伴有中度至重度高钙血症（校正后血清钙浓 重影响患者的生活质量，合并病理性骨折的前列腺癌患者的 癌转移后的１０个月左右出现首次ＳＲＥｓ，急性ＳＲＥｓ可能严 ｍｍｏＬ／Ｌ）等。患者通常在确诊前列腺 正后血清钙浓度Ｉ＞２．７ 骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症（校 移的前列腺癌患者无相关临床表现，仅有１８．５％的患者出现 理学检查时，常显示成骨和溶骨病变并存。约８０％伴有骨转 ５％），而单纯溶骨性转移少见＂Ｊ。但转移性骨病变组织在病 灶主要是成骨性病变（约占９５％），其次为混合性（约占 转移为主，且往往表现为多灶性转移旧１。前列腺癌骨转移病 骨转移好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位，以中轴骨 前列腺血管与椎静脉丛有广泛的交通，因此前列腺癌的 一、前列腺癌骨转移的临床表现 诊疗专家共识（２００８版）》。 共识（２００７版）》进行了修订，制订了《前列腺癌骨转移临床 外研究的最新进展，我们对《前列腺癌骨转移临床诊疗专家 版）＞，所推荐的治疗方案具有Ⅲ级以上证据水平。根据国内 南》，编写了《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识（２００７年 泌尿外科协会和中华泌尿外科学会制订的《前列腺癌诊治指 相关并发症的发生。我们参考美国国家综合癌症网络、欧洲 ＡＤＴ联合双膦酸盐类药物治疗可以减少或延缓前列腺癌骨 Ｊ。现已证实， 患者的生活质量，甚至降低患者的生存率【ｌ 的发生率。ＳＲＥｓ的发生不仅增加了治疗费用，也严重影响 ｔｈｅｒａｐｙ，ＡＤＴ）可加速骨质丢失，进一步增加ＳＲＥｓ ｄｅｐｒｉｖａｔｉｏｎ ｅｖｅｎｔｓ，ＳＲＥｓ）。去势治疗（ａｎｄｒｏｇｅｎ ｒｅｌａｔｅｄ 件（ｓｋｅｌｅｔａｌ 列腺癌骨转移可导致患者发生骨痛、病理性骨折等骨相关事 癌患者在初诊时骨转移却较常见，发生率甚至高达８５％。前 患者存在骨转移旧Ｊ。目前，国内虽无确切的资料，但前列腺 生骨转移…。在死于前列腺癌的患者中，有８５％一１００％的 在前列腺癌的发展过程中，至少有６５％一７５％的患者发 ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ；Ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅｓ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｂｏｎｅ ｗｏｒｄｓ】Ｐｒｏｓｔａｔｅ 【Ｓｕｂｊｅｃｔ 【主题词】前列腺肿瘤；骨转移；双膦酸盐 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识专家组 生垡耻瘦盘壶垫！Ｑ生ｉ旦筮！！鲞筮！魍ｇ！鱼』鱼塑！：丛业垫！Ｑ。！堂：丝：盟！：§ ·３９６·