重症急性胰腺炎诊治现状

文献综述文章编号：1005-2208（2012）07-0593-03

重症急性胰腺炎诊治现状

曹锋，李非

中图分类号：R6文献标志码：A

【关键词】重症急性胰腺炎；诊断；治疗

Keywords severe acute panceatitis;diagnosis;treatment

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急、病情凶险复杂，在重症医学蓬勃发展的今天仍具有较高的病死率。SAP的诊治观念几经反复，虽尚存诸多争议，目前已形成以重症监护为基础，非手术治疗居于主导地位的现代诊疗体系。北京作为全国的文化中心，医学科学的发展居全国前列，其对SAP的诊治现状可代表北方地区对该病的认识及治疗水平。本文通过回顾近10年北京地区医院发表的文献结合国内外的研究现状寻找目前SAP诊治过程中的热点问题，并将其做一简要综述。

1SAP文献概况及研究热点

近10年，我国共有5114篇关于SAP的文献发表，其中中文4865篇，英文249篇；北京地区共发表文献157篇，其中中文150篇，英文7篇；我院共发表SAP文献54篇，其中中文49篇，英文4篇，分别占北京地区发表文献的32.6%及57.1%。阅读文献并结合国内外的研究现状，确定急性胰腺炎的流行病学及病因学、SAP早期液体复苏、预防性抗生素应用、血液滤过及微创外科处理为SAP的研究热点。

2急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的流行病学及病因学流行病学及病因学资料是宏观经济政策制定的重要依据，对疾病防治的作用举足轻重。目前，北京地区并没有完整的AP流行病学资料发布，我科牵头北京市8家医院进行的《北京地区急性胰腺炎病因学、发病趋势及治疗策略的研究》将于2013年完成，以期对现阶段北京AP的发病情况有初步了解。我国广东地区的资料显示，近20年来，AP 病例数占同期内外科住院总人数的比例已从0.19%上升至0.71%［1］。2006年，我科率先在国内报道了本单位AP病因学构成，471例病例中胆源性占45.9%、酒精性占21.9%、高脂血症性占20.4%、其他原因占11.9%［2］。2010年，更新的

数据显示，562例病人中胆源性占48.2%，高脂血症性占17.6%，酒精性占13.5%，其他病因占20.6%。我院201例SAP的资料显示，胆源性病人常见（42.4%），高脂血症、酒精性及不明原因病人分别占31.3%、21.1%及33.6%。

3早期液体复苏

重症急性胰腺炎发病早期，因大量炎性介质的释放，导致全身毛细血管通透性增强，大量血浆蛋白和水分从血管中漏出，临床表现为血液浓缩，有效循环血量不足，其将促进全身器官功能损害的发生。我们前期的研究显示，SAP 早期器官功能不全持续时间对预后有重要影响，器官功能不全持续3d以上是预示SAP病人死亡的重要危险因素［3］。早期液体治疗在重症急性胰腺炎的作用已经确认，且目前多已认可限制性复苏的治疗方案，但复苏目标仍不一致。我们认为，SAP急性反应期器官组织低灌注的发生机制与感染性休克相似。2004年，拯救脓毒症运动提出感染性休克的早期目标治疗（early goal-directed therapy，EGDT）方案，要求在6h内：（1）平均动脉压＞65mmHg （1mmHg=0.133kPa）；（2）中心静脉压8～12mmHg；（3）尿量＞0.5mL/（kg·h）；（4）中心静脉血氧饱和度＞70％。我们对80例SAP病人的研究显示，EGDT治疗虽不能显著降低病人的胰周感染率和病死率，但能显著改善病人的器官功能。全国多中心研究也显示EGDT治疗有助于减轻液体扣押、降低腹腔内压和APACHEⅡ评分、保护器官功能［4］。对现有文献的荟萃分析的结果显示，早期液体复苏能显著降低SAP病人APACHEⅡ评分，减少感染性并发症及死亡的发生。不管采用何种复苏目标，最终目的是在不显著增加腹腔内压和肺毛细血管渗漏的前提下，保证胰腺的充分灌注。

4预防性抗生素应用

感染是SAP病人后期死亡的主要原因，在SAP自然病程中并发感染者高达40%～70%，约有80%的急性胰腺炎死亡病例与感染并发症有关。SAP继发感染多源于肠道，部位以胰腺局部感染多见，约占所有感染病例的35.3%～

基金项目：首都医学发展科研基金资助项目（联合攻关2009-1053）

作者单位：首都医科大学宣武医院普通外科，北京100053通讯作者：李非，Email：feili36@

56.7%，而胰腺外感染中，以肺部感染最为常见［5］。

SAP预防性应用抗生素充满争议。近20年来，有多篇关于此话题的随机对照研究结果发表，总结其中文献亦获得超过10篇的荟萃分析结果，但至今未获得一致的结论，各国指南对此也无一致的推荐意见。国内普遍存在抗生素滥用的问题，鲜有设计严谨的病例对照研究结果。为进一步探讨SAP中预防性抗生素应用的意义，我们总结现有的随机对照研究结果，发现预防使用抗生素不能降低急性重症胰腺炎病人的胰腺（或胰周）感染发生率（OR0.67，95%CI：0.43～1.02，P=0.06）、手术率（OR0.90，95%CI：

0.60～1.36，P=0.63）和病死率（OR0.69，95％CI：0.41～

1.15，P=0.16），但能显著降低胰腺外感染的发生率（OR 0.48，95%CI0.31～0.74，P=0.001）［6］，其原因尚不清楚。我们的研究发现，肠道屏障功能在预防SAP感染过程中有着至关重要的作用，预防性应用抗生素可能导致肠屏障功能的进一步破坏，肠道菌群紊乱及真菌感染的增加。总结我院1993-2003年85例SAP合并感染的临床资料，43例真菌感染者多器官功能不全的发生率（88.4%vs.66.7%，P= 0.015）及病死率（44.2%vs.21.4%，P=0.024）均高于细菌感染者，可能抵消了胰腺外感染降低带来的益处。临床上，我们对不伴有胆道感染的轻型胰腺炎及其他类型的轻型胰腺炎不使用抗生素，而对SAP病人则常规预防性使用。

5血液滤过治疗

血液滤过（hemofiltration，HF）能通过对流作用去除过多的炎性细胞因子，减轻全身炎性反应综合征（SIRS），降低多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率。1991年Blinzler首先报道血液滤过用于治疗SAP。HF方案主要分为持续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hen-mofiltration，CVVH）和短时静脉-静脉血液滤过（short ve-no-venous henmofiltration，SVVH）。目前以高通量CVVH常用，其主要指征为：（1）SAP合并MODS；（2）高血脂性SAP；（3）SAP并发急性肾功能障碍；（4）SAP合并严重水电酸碱平衡紊乱［7］。从目前报告的文献来看，HF在我国南方地区应用更加普遍，南京军区南京总医院及上海交通大学医学院附属瑞金医院均有大宗病例报道［8-9］。现有的结论均认为，HF能显著改善病人生命体征，降低MODS发生率，甚至降低胰腺感染和死亡风险。北京地区中日友好医院的数据显示CVVH显著降低了SAP病人APACHEⅡ评分、血清淀粉酶、TNF-α及IL-6水平［10］。目前，国外鲜有HF治疗SAP的文献，此部分可作为我国学者对SAP治疗的重要贡献。

6微创外科处理

对SAP外科处理的认识经历“早期手术——保守——扩大手术——缩小手术——以微创治疗为先导的综合治疗”的转变。在微创治疗蓬勃发展的时代，开放手术时期的“3D”策略，即延期手术（delay）、引流（drain）和清创（debride）仍然适用。

Besselink等［11］对83例AP感染病人的研究显示，手术时机对病人预后有重要影响，发病14d内、15～29d、30d 以上手术病人病死率分别为8%、45%、75%，本组病人的平均手术时间为发病后28d。Cheung等［12］对26例SAP研究也发现，早期手术病人病死率显著高于延期手术者（62.5% vs.11.1%，P=0.014）。对11项研究共1136例病人的研究发现，总体的病死率为25%，手术时间为发病后25d，病人死亡与手术时间呈显著负相关［11］。目前，多数观点倾向于认可手术尽量在发病4周后进行。

充分引流是SAP继发感染外科治疗的核心所在，合理、通畅的引流对SAP治疗成功与否至关重要。SAP外科引流应遵循微创、简单、有效的原则，在正确把握引流时机的基础上，选择创伤小、易于获得、便于管理且能保证引流效果的方式［13］。经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）与内镜引流是目前常用的引流方式。最近对384例病人的荟萃分析显示，55.7%的病人经PCD治疗可避免手术，并发症发生率及病死率分别为21.2%及17.4%［14］。内镜引流包括经消化道壁及经十二指肠乳头引流，前者治疗成功率为80%～90%，并发症发生率为10%～15%，复发率为0～30%，加入内镜下超声后，治疗成功率可提高至90%以上，并发症发生率及复发率降低至10%左右；后者治疗成功率为50%～100%，并发症发生率为10%～15%，复发率为10%～20%。

SAP的微创外科治疗主要包括腹腔镜、内窥镜、肾镜等。腹腔镜治疗经腹腔和腹膜后两种入路。经腹腹腔镜行胰腺/胰周坏死组织清创，术中需打开胃结肠韧带，有使位于腹膜后的感染物进入腹膜腔的危险。理论上，不是理想的手术入路与清创选择。“进阶式（step-up approach）”治疗的观念提出之后，视频辅助的腹膜后清创（video-assisted retroperitoneal necrosectomy，VARD）愈发受到重视［15］。VARD治疗SAP继发感染可以较好的清除坏死组织，由于借助腹膜后入路，使得感染不会波及腹腔。VARD治疗所需的进入腹膜后的通道可利用PCD治疗建立或重新穿刺获得。VARD使用的视频辅助设备主要包括：后腹腔镜、内镜及肾镜。肾镜操作仅有一个平行视野的操作孔，因此操作上较为不便，出血不易控制。后腹腔镜操作无需离断胰周韧带和牵开其他脏器，直视下二孔或三孔操作安全性高，术中可彻底清除坏死组织，出血易处理，可随意放置引流管。由于不入腹腔，对腹部脏器干扰小，也不会造成腹膜后积液与腹腔相通，避免腹腔感染。解放军总医院是开展SAP微创治疗较早的单位，后腹腔镜及肾镜亦均有应用，报道的9例病人治疗成功8例，无死亡病例［16］。一直以来，我们以“进阶式”的治疗策略指导SAP治疗，PCD作为SAP 继发感染的治疗首选，多选择腹膜后路径到达液体积聚的区域，常需多点穿刺已达到彻底引流的效果，约有1/3的病人可避免手术治疗；对PCD治疗无效者进行腹膜后肾镜、后腹腔镜或内镜清创治疗，入路通过扩张原PCD通道获