[临床医学]脾破裂 PPT课件

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晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明 显，患者情况已经恶化，预后比较严重。
• 脾破裂的鉴别诊断 • 外伤性脾破裂主要应与肝、肾、胰腺、肠系膜血管破裂、 左侧肋骨骨折及宫外孕等相鉴别，也应与某些内科疾病， 如急性胃肠炎，甚至心肌梗死等疾病相鉴别。
• 术前准备对抢救伴休克的患者有重要意义。输入适量的血 或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。 • 若快速输入600～800毫升血液，血压和脉搏仍无改善者， 提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急 剖腹控制脾蒂。 • 控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步 手术治疗创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔 内积血，经过滤后回输补充血容量
病例学习——脾破裂
• 患者吴海龙，男，24岁，于7小时前骑电动车不慎摔 • 伤，具体着地部位不详，4小时前觉左侧肩部疼痛，无头 • 晕心慌胸闷，无畏寒发热，遂由家属陪同来我科就诊。
• 查体：T:36℃ P:70次/分 110/78mmHg •
R:20次/分
BP：
神清，精神状态可，面部多处擦伤，左肩搭肩试验 （±），胸部挤压征（＋），左肋约7-9肋间有压痛，腹 肌稍紧，上腹压痛（＋），反跳痛（±），双肾区叩击 痛（-）
临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相 关信息，做出判断和决定的过程。 一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询 问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得 出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是， 由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相 应的调整。
• 急诊病人的特点包括： • 1 .处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 .危重病人在做明确诊断前就要给予医疗干预； 3 .来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导； 4 .病情轻重相差大，从感冒到心跳呼吸骤停； 5 .病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
a．高度可能性 — 即危重病人，必须立即给予 医疗干预。 b．中度可能性 — 即一般急症病人，占急诊大 多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻 心。 c．低度可能性 — 即非急症病人，病情稳定， 可以稍缓处理。
问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干 预措施？
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师 有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血， 疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人 先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定 等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常 在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维 时要反复问自己：
• 病因及发病机制
• 脾脏实质甚为脆弱，且血 • 外伤性脾破裂其开放性者 运丰富，当受到外力作用 多由刀戳或弹片伤等所致， 时，极易引起破裂出血。 往往伴有其他的内脏损伤， 临床上，将由直接或间接 而闭合性者则由倾跌、拳 外力作用所造成的脾脏损 击、车祸等直接或间接的 伤或破裂，称之为外伤性 暴力所造成，为临床上最 或损伤性脾脏破裂。外伤 为常见的一种腹部损伤。 性脾破裂又可分为开放性 和闭合性。此外还有自发 性脾破裂和医源性脾破裂。
• 体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上 腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内 有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常 有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧 时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。 •
• 临床表现
随出血的多少和快慢、 破裂的性质和程度以及有 无其他脏器的合并伤或多 发伤而有不同的表现。仅 有包膜下破裂或中央破裂 的患者，主要表现为左上 腹疼痛，于呼吸时可加剧； 同时脾脏多有肿大，且具 压痛，腹肌紧张一般不明 显，多无恶心、呕吐等现 象，其他内出血的表现也 多不存在。如不完全破裂 一旦转为完全性破裂，急 性症状将迅速出现，病情 也将迅速恶化。 完全性破裂一旦发生后首 先将有腹膜刺激症状。出血缓 慢而量亦不多者，腹痛可局限 于左季肋部；如出血较多散及 全腹者，可引起弥漫性腹痛， 但仍以左季肋部最为显著。反 射性呕吐属常见，特别是在起 病的初期。有时因血液刺激左 侧膈肌，可引起左肩部(第4颈 神经的分布区域)的牵涉性痛， 且常于深呼吸时加重，称为 Kehr征。随后患者于短时期内 即可出现明显的内出血症状， 如口渴、心慌、心悸、耳鸣、 四肢无力、呼吸急促、血压下 降、神志不清等；严重者可于 短期内因出血过多、循环衰竭 而死亡。
• 辅查：胸部CT示：1、脾包膜下血肿形成； 2、肝包膜 下积液 • 腹部B超示：脾下极异常回声（脾破裂不排除）； 腹腔积液
• 脾是腹部内脏最容易受损 的器官，在腹部闭合性损 伤中，脾破裂(splenic rupture)占20--40%，在 腹部开放性损伤中，脾破 裂约占10%左右。有慢性 病理改变(如血吸虫病、疟 疾、淋巴瘤等)的脾更易破 裂。
根据病人的特点，我们采用自我提问的方式，按以下过程进 行思考:
问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之 处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险 的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师 对病情估计不足所致。如Байду номын сангаас开始就从“是否会死亡”的 角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的 警觉性。由此将病人分为3类：
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一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程
早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。 中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明 显。此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别 病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血 阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症 状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉 挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常 见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主 要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的 情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance 征而麻痹大意或因循误事。