胸痛诊断思路及对策

急性主动脉综合征-临床症状

主动脉瘤

侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可 出现剧烈胸痛并迅速致死 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致 相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少
肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行 方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查


心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核 素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(1)
确诊或十分可能NSTE-ACS患者 阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林， 则氯吡格雷（Ⅰ，A） 选择性处理策略
最初保守策略或不确定 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸 钠（Ⅰ，B）在血小板 GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂基础上 加用依诺肝素或磺达肝癸钠 （Ⅱa，B）
ACS危险度分层
心肌损伤标志物及检测时间
时间 肌红蛋白
cTn
cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间 （h） 峰值时间（h ）
持续时间（h ）
1-2
2-4
2-4
6
4-8 0.5-1.0
10-24 10-21
10-24 7-14
18-24 3-4
UA及NSTEMI危险度分层
————————————————————————— 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI ————————————————————————— 低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 ＞1mm ＜20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心绞痛 —————————————————————————
胸痛诊断-体征（1）



新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜 功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包 炎
胸痛诊断-体征（2）

CABG：维持阿司匹林 （（Ⅰ，A） ）
PCI： 氯吡格雷（如术 前 未用）（Ⅰ，A）或普拉 格雷（Ⅰ，B）或选择性 应用血小板GPⅡb/Ⅲa受 体抑制剂（Ⅰ，A）
内科治疗：停用血 小板GPⅡb/Ⅲa受 体抑制剂，继用氯 吡格雷
血运重建




其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于 患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度 。 极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性 心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内） ； 高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗； 对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早 期侵入策略（2小时内）； 对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介 入更为合理； 对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌 患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病 情和意愿而定。


死,约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病。尽管如 此，仍有5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，其中 16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。
急性胸痛，急病之所急！！！

2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北 京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示： 胸痛 患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占 27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸 痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛 患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余 25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊 的情况。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多 数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS 在内的胸痛疾病比例非常高。
主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡
主动脉夹层-分型
DeBakey Ⅰ型
DeBakey Ⅱ型
DeBakey Ⅲ型 Stanford B型
Stanford A型
急性主动脉综合征-病因



主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… 外伤性因素-外伤、心导管手术
急性胸痛的误诊

国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合 征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断 为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为 “非心源 性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗
胸 痛 的 常 见 病 因
胸痛的常见原因
冠心病 肋软骨炎 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛) 肋间肌肉拉伤 心肌炎、心包炎 颈胸脊髓病变 胃肠道疾病 瓣膜/流出道疾病 (主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、 返流性食管炎、裂孔疝 HCM) 血管源性 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 主动脉夹层 食管破裂、胰腺炎 肺栓塞 胆绞痛 肺源性 其它原因 胸膜刺激 带状疱疹 (感染、炎症、浸润) 胸壁肿瘤 气胸 植物神经功能紊乱
ST段抬高 评估做 再灌注 治疗 根据急性心 肌梗死诊断 和治疗指南 处理
心电图不具诊断性/ 初次血清心脏标志 物正常
观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物
ACS患者评估与处理流程（2）
观察随访4-8h：心 电图、心脏标志物 无胸痛复发/随访检 查阴性 负荷试验诱发缺血如有缺血， 考虑评估左心室功能 结果阴性，证实非 心源性疾病/ACS低 危 预约门诊随访 结果阳性，证实 ACS诊断 入院进一步诊断和 治疗 缺血性胸痛复发/随 访检查阳性证实 ACS诊断 ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血 液动力学障碍
表浅性疼痛 心源性
内脏性疼痛 非心源性
缺血性
非缺血性
肺源性 消化道源性
心肌炎 肌肉源性 神经源性 皮肤源性 急性心肌梗死 心肌病 急性冠脉综合症 心包炎
主动脉 纵隔 精神源性
胸痛诊断-病史及症状学提示（1）

患病年龄


症状特征

青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病 变
急性主动脉综合征
急性主动脉综合征-分类

主动脉瘤


真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括 了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血 管周围的血凝块 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉 形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂

主动脉夹层


急诊胸痛诊治-ESC 2002指南
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危

高危-需要紧急处理

急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣 狭窄、张力性气胸 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾 病 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨 炎等

主动脉夹层




主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡

急性主动脉综合征-辅助检查
侵入性策略 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定 （Ⅰ，B）
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(2)
开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定 （Ⅰ，B） PCI：加第2种抗血小板药物（Ⅰ，A） -氯吡格雷（Ⅰ，B） 或 -血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A） （优先替罗非班或依替巴肽） 根据血管造影结果作进一步分诊

急性胸痛的对策
1 2 3
首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
4
胸痛诊断流程-ESC 2002指南
胸痛症状：
强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？因动作/ 体位而变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应？
“胸痛”的诊断思路及对策
1.胸痛常见的病因及 诊断流程 2.常见的胸痛危急重 症 3.冠心病诊疗的误区 及对策
胸痛-医师的挑战
“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状， 涉及多个器官系统， 与之相关的致命性疾 病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓 塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、 准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是 急诊处理的难点和重点。
临床诊断要点
•症状特点：缺血性胸痛。 •全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部 血管杂音、 水肿。
ACS患者评估与处理流程（1）
有提示ACS的症状 非心源性疾病 根据相应的诊断治疗 慢性稳定性心绞痛 根据稳定性心绞痛 治疗指南处理 可能是ACS 肯定是ACS
非ST段抬高 ST段和（或）T波 改变/进行性胸痛/ 心脏标志物阳性/血 液动力学障碍
冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿 病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬 化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史 患者-主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉 栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心 包炎


胸痛诊断-病史及症状学提示（2）

症状特征




心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂内侧放散-心绞痛 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢-主动脉夹层 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎
胸痛诊断-既往史

涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急 性严重缺血缺氧甚至坏死。
ACS的临床诊断
缺血性胸痛的特点
初诊 突发、严重 的心前区疼 痛
评估 通过病史、 体检迅速判 定是否急性 冠脉综合征 ？
•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。 •部位:胸骨后。 •性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂 , 颌部, 背部或肩部放射。 •伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等 。 •持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持 续时间较长。 •缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。 •非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼 痛为主。 a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。 b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。 C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时 间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可 能。

中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险


低危-一般不危及生命

急诊常见胸痛危急重症

急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 肺动脉栓塞
急性冠脉综合征ACS
急性冠脉综合征（ACS）


不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）