第五章——社会保障学课件PPT
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社会保障学 高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
社会保障学
刘晓梅 邵文娟 主编
社会保障学 高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
第5章 医疗保险
社会保障学 高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
本章学习要点
1. 了解医疗保险的含义、特征及制度 模式； 2. 掌握医疗保险制度的基本内容； 3. 了解我国医疗保险的发展历程； 4. 掌握我国医疗保险的制度内容。
2.医疗保险系统各主体的关系
1)被保险人与医疗保险机构之间 • 被保险人向医疗保险机构缴纳保险费(税)，通过
保险合同向保险机构要求获得保险服务，医疗保 险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。 2) 被保险人与医疗服务机构之间 • 被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的 医疗服务，支付一定费用，接受医疗服务提供者 所提供的服务。
政府财政不堪重负； 另一方面，医疗机构的服务质量等出现了许多不尽如人意的
地方。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.2社会医疗保险模式
• 定义：国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个 人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险基 金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医疗 保险制度。
• 缺点：
• 对医疗服务的供给和需求，双方缺乏有力的制度措施，导 致医疗保险基金的收与支循环上升。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.3集资医疗保险模式
• 3）医疗服务机构：为参保人员提供诊断治疗的医疗机构， 包括定点医疗机构和定点零售药。
• 4)政府：政府有责任对保险供方、保险需求方和医疗服务 提供方进行管理和控制。
医疗保险制度当事者之间的关系
规章制度
政府
规章制度
社会保险承
办机构
保险费
医疗费偿付
医疗机构
自己负担 医疗服务
被保险者（患者）
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
代表：英国、加拿大、瑞典、丹麦等国家所实行的 资本主义福利型的全民医疗保险都属于此类。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
特征： • 第一，医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化； • 第二，医疗保险基金绝大半部分来源于国家财政预算； • 第三，医疗服务具有国家垄断性。 优点： 降低了个人和企业的医疗负担，最大限度地确保公民的健康 缺点： 一方面，供需双方因缺乏费用意识，医疗资源极大地浪费，
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1 医疗保险制度概述
5.1.1 医疗保险的含义 • 所谓医疗保险，就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险
造成的经济损失、保障劳动者的身心健康，通过立法的形 式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服 务的社会保险制度。 • 它具有风险共担、损失补偿、互助共济等功能。
5.1.3 医疗保险系统的主体及关系
1. 医疗保险系统的主体
• 医疗保险主要由被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供 机构等要素组成，是以规范医疗保险费用的筹集、医疗服 务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。
• 1）被保险人：医疗保险的需求者和医疗服务的需求者；
• 2）医疗保险机构：医疗保险机构是指在医疗保险工作中 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付医疗保险 业务的机构；
• 国家医疗保险模式 • 社会医疗保险模式 • 集资医疗保险模式 • 储蓄医疗保险模式 • 商业医疗保险模式 • 混合医疗保险模式等
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.1 国家医疗保险模式
定义：又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴 办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全 体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。
• 3. 医疗保险的发展和改革
• 20世纪70年代后，医疗保险财政负担过重、医疗资源浪费严重等问题 都极大地影响了经济发展和医疗保险制度的建设，各国纷纷开始寻求 改革之路。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2医疗保险的制度模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素的不 同，医疗保险制度主要分为:
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1.2医疗保险的特征
• 1.医疗保险对象受益的长期性 • 2.待遇的形式是提供医疗服务 • 3. 待遇支付形式为非定额的费用补偿 • 4. 补偿期短，但受益时间长 • 5. 涉及主体多，结构复杂
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
• 特征：
• 第一，费用由雇主和个人共同缴纳，同时政府给 予一定的补助；
• 第二，基金筹集和支付实行以支定收、已收定付、 收支平衡的原则。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
• 优点：
• 其一，互助互济，风险分担； • 其二，医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系，能够促
进医院提供优质的医疗服务。
• 5.1.5 医疗保险的建立和发展
• 1. 医疗保险的前身
• 18世纪末和19世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助办 法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。
• 2. 医疗保险的确立和扩展
• 1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度确 立。20世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度，瑞 典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。
Байду номын сангаас
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1.4 医疗保险的建立原则
• 1. 社会共同分担风险原则 • 2. 保障国民公平享有健康权利原则 • 3. 公平与效率相结合原则 • 4. 以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原
则 • 5. 保险费用实行三方负担制原则
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
3) 医疗保险机构与医疗服务机构之间 • 医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并
通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗 费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。
4) 政府与各方之间 • 政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均起
到管理和控制的作用。
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刘晓梅 邵文娟 主编
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第5章 医疗保险
社会保障学 高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
本章学习要点
1. 了解医疗保险的含义、特征及制度 模式； 2. 掌握医疗保险制度的基本内容； 3. 了解我国医疗保险的发展历程； 4. 掌握我国医疗保险的制度内容。
2.医疗保险系统各主体的关系
1)被保险人与医疗保险机构之间 • 被保险人向医疗保险机构缴纳保险费(税)，通过
保险合同向保险机构要求获得保险服务，医疗保 险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。 2) 被保险人与医疗服务机构之间 • 被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的 医疗服务，支付一定费用，接受医疗服务提供者 所提供的服务。
政府财政不堪重负； 另一方面，医疗机构的服务质量等出现了许多不尽如人意的
地方。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.2社会医疗保险模式
• 定义：国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个 人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险基 金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医疗 保险制度。
• 缺点：
• 对医疗服务的供给和需求，双方缺乏有力的制度措施，导 致医疗保险基金的收与支循环上升。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.3集资医疗保险模式
• 3）医疗服务机构：为参保人员提供诊断治疗的医疗机构， 包括定点医疗机构和定点零售药。
• 4)政府：政府有责任对保险供方、保险需求方和医疗服务 提供方进行管理和控制。
医疗保险制度当事者之间的关系
规章制度
政府
规章制度
社会保险承
办机构
保险费
医疗费偿付
医疗机构
自己负担 医疗服务
被保险者（患者）
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
代表：英国、加拿大、瑞典、丹麦等国家所实行的 资本主义福利型的全民医疗保险都属于此类。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
特征： • 第一，医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化； • 第二，医疗保险基金绝大半部分来源于国家财政预算； • 第三，医疗服务具有国家垄断性。 优点： 降低了个人和企业的医疗负担，最大限度地确保公民的健康 缺点： 一方面，供需双方因缺乏费用意识，医疗资源极大地浪费，
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1 医疗保险制度概述
5.1.1 医疗保险的含义 • 所谓医疗保险，就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险
造成的经济损失、保障劳动者的身心健康，通过立法的形 式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服 务的社会保险制度。 • 它具有风险共担、损失补偿、互助共济等功能。
5.1.3 医疗保险系统的主体及关系
1. 医疗保险系统的主体
• 医疗保险主要由被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供 机构等要素组成，是以规范医疗保险费用的筹集、医疗服 务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。
• 1）被保险人：医疗保险的需求者和医疗服务的需求者；
• 2）医疗保险机构：医疗保险机构是指在医疗保险工作中 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付医疗保险 业务的机构；
• 国家医疗保险模式 • 社会医疗保险模式 • 集资医疗保险模式 • 储蓄医疗保险模式 • 商业医疗保险模式 • 混合医疗保险模式等
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2.1 国家医疗保险模式
定义：又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴 办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基 金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全 体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。
• 3. 医疗保险的发展和改革
• 20世纪70年代后，医疗保险财政负担过重、医疗资源浪费严重等问题 都极大地影响了经济发展和医疗保险制度的建设，各国纷纷开始寻求 改革之路。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.2医疗保险的制度模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素的不 同，医疗保险制度主要分为:
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1.2医疗保险的特征
• 1.医疗保险对象受益的长期性 • 2.待遇的形式是提供医疗服务 • 3. 待遇支付形式为非定额的费用补偿 • 4. 补偿期短，但受益时间长 • 5. 涉及主体多，结构复杂
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
• 特征：
• 第一，费用由雇主和个人共同缴纳，同时政府给 予一定的补助；
• 第二，基金筹集和支付实行以支定收、已收定付、 收支平衡的原则。
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
• 优点：
• 其一，互助互济，风险分担； • 其二，医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系，能够促
进医院提供优质的医疗服务。
• 5.1.5 医疗保险的建立和发展
• 1. 医疗保险的前身
• 18世纪末和19世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助办 法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。
• 2. 医疗保险的确立和扩展
• 1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度确 立。20世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度，瑞 典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。
Байду номын сангаас
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
5.1.4 医疗保险的建立原则
• 1. 社会共同分担风险原则 • 2. 保障国民公平享有健康权利原则 • 3. 公平与效率相结合原则 • 4. 以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原
则 • 5. 保险费用实行三方负担制原则
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五”规划教材
3) 医疗保险机构与医疗服务机构之间 • 医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并
通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗 费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。
4) 政府与各方之间 • 政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均起
到管理和控制的作用。