肺结核诊治规范

肺结核诊治规范浅说

肺结核病诊断要点：

《临床诊疗指南结核病分册》中华医学会编著人民卫生出版社出版2005

一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者

1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。

2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示有活动性肺结核病变。

3、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。

二、仅培阳肺结核：

肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰培养结核分枝杆菌阳性。

三、菌阴肺结核：

肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：

1、具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

2、抗结核治疗有效。

3、临床可排除其他非结核性肺部疾患。

4、BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。

5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。

6、结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。

7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。

8、肺外组织病理检查证实结核病变。

其中1-5项为主要指标，6-8项为参考指标。

结核病的化疗对象：

初治肺结核：

1、未曾用过抗结核化学治疗的肺结核患者；

2、首次接受（规则）抗结核药物治疗未能（还未）完成疗程者；

3、不规则化疗未满1个月的患者；

复治肺结核：

1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者；

2、完成规则的标准化疗或短程化疗后又复发者；

3、肺切除手术后，而出现新病灶或遗留病灶恶化、复发者。

耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）：即在6种主要抗结核药物中，至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种在细胞内外都有杀灭结核分枝杆菌（MTB）作用的药物产生了耐药性。

广泛耐药结核（XDR-TB）（也有人称之为超级耐多药结核病、严重耐药结核病或极端耐药结核病）:除耐INH、RFP外，也对任何FQS中的一种以及3种二线注射药物（CPM、KM、

AK）中至少一种具耐药性的结核病。XDR-TB的这一定义，于2006年10月得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。

WHO估算全球MDR-TB约有100万例。

WHO和美国CDC对2000-2004年资料开展调查的结果发现，世界上所有地区都存在着XDR-TB，但是在前苏联和亚洲国家最频繁发生。在美国，4%的MDR-TB符合XDR-TB的诊断标准。在MDR-TB发生率最高国家之一的拉脱维亚，19%的MDR-TB病例符合XDR-TB的诊断标准。在南非夸祖鲁 - 纳塔尔一个艾滋病毒（HIV）阳性人群中，最近XDR-TB暴发的单独数据显示令人震惊的高病死率特征。在研究的544名患者中，有221人患有MDR-TB，其中有53例被确定为XDR-TB。在这53名患者中，有44人HIV检测结果均为阳性。在53名患者中有52人平均在25天内死亡，包括正在从抗逆转录病毒药物受益的患者。

我国为耐多药结核病高发国家之一，据2000年第4次全国结核病流行病学调查，初始耐药率为18.6％，其中60％的初始耐药患者对2种以上的抗结核药物耐药，10.2％的患者对4种以上抗结核药物耐药，初始耐多药率为7.6％，获得性耐药率为46.5％，获得性耐多药率为17.1％。

2000年全球平均原发耐多药率为1.0％，获得性耐多药率为9.3％。

我国耐多药结核病的发生率已明显高于全球水平。

耐药、耐多药结核病的增多是造成全球结核病疫情回潮的众多原因之一，也是我国结核病疫情控制不利的最主要原因。

不但死亡率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速传播扩散，有可能导致结核病再次成为“不治之症”。

统一标准化学治疗方案

意义：充分发挥化疗在结核病防治工作中的作用；便于大面积开展化学治疗；解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题。

思路：全面考虑化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下，经国内外严格对照研究证实。

实践证实，严格执行统一标准方案确能达到预期效果，符合投入效益的原则。

初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或血行播散性肺结核）：

1、2HRZS(E)/4HR

2、2HRZS(E)/4HRE

3、2HRZS(E)/4H3R3

4、2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3

5、2HRZ/4HR

治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程。血行播散性结核病需增加疗程至12个月为宜。

初治涂阴肺结核：

1、2HRZ/4HR

2、2HRZ/4H3R3

3、2H3R3Z3/4H3R3

复治涂阳肺结核：

1、2HRZES/6HRE

2、2HRZES/6H3R3E3

3、3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3

4、3HRZEO/5H3L1O3

耐药肺结核和耐多药结核病（MDR-TB）、超级耐多药结核病（XDR-TB）：

一、耐异烟肼：

1、2REZ/7RE

2、2RES/10RE

二、耐异烟肼、链霉素：

2HRZES/1HRZE/6RE

三、耐异烟肼、乙胺丁醇/或耐链霉素：

3RTh(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTh(O)

四、耐异烟肼、利福平：

3ThOEZAK(SM/KM/CPM)/18ThOE(P)

五、耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素/或不耐链霉素：

3ThOCS（P）ZS(KM/AK/CPM)/18ThOCS（P）

可用左氧氟沙星替代氧氟沙星

六、未获药敏试验结果前可参用方案：

1、3ThZOS(KM/AK/CPM)/18ThO

2、3ThOEZS(KM/AK/CPM)/18ThOE（P）

耐药、耐多药结核病亦可采用综合疗法，如：在化学治疗基础上加免疫、中药或采用人工气腹、手术及介入等辅助治疗。

《结核病》马王与等主编，人民卫生出版社，2006.12

初治涂阳肺结核：

《全国结核病防治工作手册》推荐的全国统一方案：

1、2HRZ/4HR

2、2HRZ/4H3R3

3、2H3R3Z3/4H3R3

全国结核病短化协作组采用方案：

1、2HRZS(E)/4HR(L1)

2、2HRZS(E)/4HRE

3、2HRZ/4H2L1 (R2)

4、2H3R3Z3S3/4H2L1E2

5、2HRZS/4H2R2E2（L2）