如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则
如何制定抗生素方案&抗生素联合用药原则
2014-02-09医学论坛网医殇
（一）细菌分类：
现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：
1、G+菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。
2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。
3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。
4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素
5、立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。
6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。
（二）抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物：
1、青霉素类：
（1）青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。
（2）对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。
2、头孢类及头霉素类
一代：
抗菌谱：G+
常用药：头孢替唑、头孢拉定
二代：
抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。
常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯
三代：
抗菌谱：G-
常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、
头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）
四代：
抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效
头孢吡肟（马斯平，劲药）
头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。
头霉素：
头孢美唑（似头孢二代）
噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代，有一个特殊特点是对）
3、喹诺酮类
对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。
左氧氟沙星（进口的：可乐必妥，好药）
环丙沙星（西普乐）
依诺沙星（诺佳）
莫西沙星（进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药）
4、碳青酶烯类
属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -。
泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）
美平（美罗培南，进口）
比阿培南
5、β内酰胺酶抑制剂
舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。
6、大环内酯类
对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。
代表药：阿奇霉素（进口的：希舒美）
7、克林霉素
亮点：对厌氧菌、G+效果好，过敏少，不需皮试。
8、氨基糖苷类
偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁胺卡那。
丁胺卡那（阿米卡星）
链霉素：临床基本只用于抗结核。
9、四环素类
副作用多，临床少用，亮点：对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。
强力霉素（多西环素）：恙虫病用药
10、万古霉素
对G+有极强的作用。
进口药：稳可信，目前抗G+顶级药物。G+顶级药物还有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁
11、其他
氨曲南
甲硝唑（灭滴灵）
替硝唑
林可霉素
（三）呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例
因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。
1、年轻人社区获得性肺炎
一般是G+或支原体感染，故单用头孢一代或二代，或单用阿奇霉素（不除外有支原体感染时更适合）；或单用可乐必妥针（进口左氧氟沙星，偏重时）
2、有基础病的老年人社区获得性肺炎：
最好联合用药尽快控制感染：头孢三代（例如头孢地嗪）+喹诺酮（例如国产左氧氟沙星）或阿奇霉素。
3、有基础病，医院获得性肺炎：
（1）不是很重的，生命体征稳定的：COPD急性加重期很多都属于这个程度的。
三代/β-内+喹；或者广谱青霉素/β-内+喹：例如头孢哌酮/他唑巴坦+国产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+国产左氧氟沙星。
（2）严重的：三代/β-内+喹：例如舒普深+拜复乐。或单用泰能或美平。
（3）重症肺炎，合并G+败血症，极重度感染：可美平（美罗培南）或泰能（亚胺培南/西司他汀）+稳可信（进口万古霉素），ICU常用的一个大包围组合。
来源：《住院医师日记》
联合用药指征：
1 不明原因的严重感染。
2 混合感染。
3 难治性感染。
4 需长时间用药的感染。
5 为了增强疗效。
6 为了减轻不良反应。
抗生素分类：
A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。
B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。
C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。
D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。
联合用药的相互作用：
A+B=协同，即作用加强。
A+C=拮抗，即效果降低。
B+D=协同或无关。
C+D=累加，即作用互补。
A+D=累加或无关。
C+B=累加或协同。
抗生素的联合应用与配伍
联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：
1.混合感染。
2.严重感染。
3.感染部位为一般抗菌药物不易透入者。
4.抑制水解酶的菌种感染。
5.为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
1.葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉
素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
2.肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。
3.绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
4.变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。
5.伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。
6.链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。
（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物
（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B
不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。
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口腔的抗生素用药常识
常用的抗生素可分为青霉素类、头孢菌素类（先锋霉素类）、氨基糖甙类、大环内脂类、抗霉菌类及其它抗菌药物。本文重点介绍治疗牙髓病常用的抗生素。 一、使用抗生素应注意的问题 （一）抗生素使用指征 牙髓病治疗中使用抗生素较少，只有在根尖周组织发生较重的急性炎症，或感染扩散至颅颌面部等情况下才使用，尤其是并发全身中毒症状者。 对于较轻的炎症，主要是通过开髓清腐，消除感染源；并通过机体内在的免疫力，抵御细菌的感染，一般在数天之后炎症即可消除。但对于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及体力衰弱者应酌情使用抗生素。如：风湿性心脏病、未控制的糖尿病、爱滋病等。对于有上述疾病者，使用抗生素是为了防止原发病加重或复发，同时也有利于牙髓病的治疗。 （二）抗生素的选择与联合用药 口腔内有多达350多个菌属，其中大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，一部分为需氧菌。因此，在治疗牙髓病感染使用抗生素时，应选用抗厌氧菌与抗需氧菌的药物联合组成方剂，以杀灭混合感染的细菌。在选用抗需氧菌抗生素时，应考虑到有存在革兰氏阳性菌和阴性菌同时感染的可能，故需选择一种广谱的抗生素，或选择具有抗革兰氏阳性菌与抗革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用，才能达到良好的治疗效
果。 将两种以上抗生素联合使用，应根据抗生素的抗菌谱和可能感染的细菌种类综合考虑，在条件允许时应作细菌培养及药敏试验。联合用药的结果除了有协同作用外，如选药不当还可能产生无关、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，将会影响治疗延误病情。此外，有的抗生素针剂放在同一瓶液体或同一注射器中混合使用，除了会降低抗生素的效价外，还可能产生化学反应，出现混浊或沉淀等结果，属配伍禁忌，应予重视。 不同类型的抗生素，其作用范围亦不同。因此，在选择抗生素时应注意抗生素的作用机理，才能合理用药。就抗菌谱而言，青霉素类、头孢类抗生素主要抗革兰氏阳性菌及抗少数革兰氏阴性菌；氨基糖甙类、氯霉素类主要抗革兰氏阴性菌及少数革兰氏阳性菌；四环素类、大环内酯类为广谱抗生素，既可抗革兰氏阳性菌，又能抗革兰氏阴性菌；而多粘菌素则仅对部分革兰氏阴性菌有效。 抗生素有杀菌性及抑菌性两类，繁殖期杀菌剂有：青霉素类、头孢类、万古霉素、多粘菌素类等。静止期杀菌剂有：氨基糖甙类、多粘菌素类等。抑菌剂有：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、磺胺类。 一般认为，两种杀菌性抗生素联合常有协同作用，两种抑菌性抗生素联合常呈累加作用；杀菌性与抑菌性抗生素联合，可能产生协同作用；也可能产生拮抗作用(见表8)。 此外，某些抗生素在酸碱性环境中可产生不同效果。例如，氨苄青霉素、庆大霉素在酸性环境中均会降低效价。维生素C属酸性药物，
抗生素用药指南
抗生素使用指南 摘要： 1.能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄谱）药，查不出 再用广谱。 2.能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3.能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多一些。静脉给药 风险大，尤其对于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4.能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5.吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产生抗药 性。但要注意，不要连续使用超过一周。 6.病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性粒细胞指标都 正常，说明不是细菌感染，不要服用抗生素。 7.不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体紊乱，并有其 它副作用。 窄谱＆广谱：抗菌范围不同 抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。 抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。 抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如
抗生素联合用药修订稿
抗生素联合用药 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
?抗生素联合用药 1联合用药 ?定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。 ?联合用药后出现的作用称为相互作用 协同作用 ?相互作用分类 拮抗作用 2合理用药的基本要素 定义：1997年WTO修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品； ?具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗 ?四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性 3不合理用药的严峻性 WTO估计，有一半的患者没有正确使用药物 ?全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药 ?我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。 ?世界各国住院病人药物不良反应发生率为10%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有%-25%是吃药吃死的。 4抗菌药物的联合用药 目的：
?扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应 ? ?联合用药的原则： ?必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用 ?我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。?联合用药的指征： 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染 单一用药不能有效控制的严重混合感染 长期用药易产生耐药性的顽固感染 减少药物的毒性反应 药物不易渗入的特殊部位感染 ?中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。?世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。 抗菌药按作用机制分类 ?Ⅰ类为繁殖期杀菌药：β-内酰胺类（青霉素和头孢菌素） ?Ⅱ类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类 ?Ⅲ为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类
抗生素使用原则
前言 由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。 《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。对上述内容有以下几点说明。 1、本《指导原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。 2、本《指导原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。 3、本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。 5、本《指导原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项，有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 6、本《指导原则》中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病，其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制订个体化给药方案。 8、“病原治疗”中除本《指导原则》所列通常选用的药物品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会
抗生素的联合用药原则和相互作用
抗生素的联合用药原则和相互作用 在qq群聊天经常会谈起抗生素的联合应用问题，见仁见智，各有各的看法和观点。有的说头孢类和克林用了很长时间，效果很好；有的人就反对说这样联用不合理，常常争得面红耳赤却谁也说服不了谁。就此将抗生素的联合用药原则及相互作用行文如下，非本人一家之言，乃医药权威人士多年经验之积累所成，有意者可借鉴参考。 联合用药指征： 1 不明原因的严重感染。 2 混合感染。 3 难治性感染。 4 需长时间用药的感染。 5 为了增强疗效。 6 为了减轻不良反应。 抗生素分类： A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。 B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。 C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。 D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。 联合用药的相互作用： A+B=协同，即作用加强。 A+C=拮抗，即效果降低。 B+D=协同或无关。 C+D=累加，即作用互补。 A+D=累加或无关。 C+B=累加或协同。 大家如果画个图表，看起来会一目了然。限于笔者对电脑的无知，只能这样列出，有意者可将四类药物分置四个角，用连线连起，将相互作用标记于上，会非常清晰。 特别提示，A类繁殖期杀菌药作用原理为抑制细胞壁粘肽的合成，是细菌不能合成细胞壁缺损，菌体膨胀裂解而死亡。故而联用C类速效抑菌药时将会不起作用。因为C类药物作用机制为可与细菌核蛋白体50S 亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链延伸受阻而抑制细菌生长。而细菌不生长则不会合成细胞壁，使A类药物失去作用。 ------------------------------------------ 1.β-内酰胺类药物与丙磺舒合用，可使前者在肾小管的分泌减少、血药浓度增加、作用时间延长。因此，二者合用时，应注意减少前者的用药剂量。 2.β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。 3.氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍。其他β-内酰胺类药物也应注意。 4.头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。
抗生素用药指南
抗生素使用指南 摘要： 1. 能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄谱）药，查不出再用广谱。 2. 能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3. 能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多一些。静脉给药风险大，尤其对 于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4. 能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5. 吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产生抗药性。但要注 意，不要连续使用超过一周。 6. 病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性粒细胞指标都正常，说明不 是细菌感染，不要服用抗生素。 7. 不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体紊乱，并有其它副作用。窄谱＆广谱：抗菌范围不同抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。 抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8 年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如肠切除、吻合等）、应用免疫抑制剂、放化疗等，外界影响主要有外袭菌大量侵入和抗生素的使用。抗菌药物的使用是菌群失调的重要诱因之一。抗菌药物在抑制或杀死致病菌的同时，也常损伤正常的肠道菌群，造成不同程度的菌群失调。特别要注意，长期口服广谱抗生素更易引起菌群失调。菌群失调的诱因可以是单一的，也可以由几个诱因同时作用引起。像蔡先生这样同时存在中风、肺炎又大量使用抗生素的患者，就很容易引起肠道菌群失调。 总的来说，窄谱抗生素针对性强，不容易产生二重感染，但在治疗严重或混合多种细菌感染时，需要联合用药。而广谱抗生素抗菌谱广，应用范围大，容易产生耐药、二重感染等，针对性也不如窄谱抗生素强。
泌尿外科抗菌药物应用原则
泌尿外科肾上腺疾病抗菌药物应用原则： 一、腹腔镜手术： 1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为24-48小时。 2. 手术时间超过1.5小时，预防应用抗菌药物时间可延至96小时（经验用药）。 3. 老年患者，术前有肺部疾病患者抗菌药物在上述情况下延至48小时。 4. 发热病人应查找原因，验血常规以及病原学检查，依具体情况用药。 二、开放手术（含腹腔镜改为开放手术） 1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为72小时（经验用药）。 2. 其它同一项2、3、4 泌尿外科病人泌尿系结石的抗菌药物应用原则： 1. 推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。 2. 一般推荐治疗7-14天，有时需要延长至21天（均为静脉用药）。 3. 尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。 4. 围手术期抗菌药物应用：存在泌尿系结石及存在尿路梗阻是特殊危险因素。合并感染的尿路结石，术前应该使用抗生素治疗，直至达到标准。 5. URL、PCNL、输尿管切开取石、肾盂切开取石均为清洁-污染手术，而感染性结石手术为污染手术。 6. 预防用药时间为24-48小时。污染手术依据患者情况酌情延长，依据临床实际情况，考虑5天左右比较合适（经验用药）。 7. 对于URS、PCNL、输尿管下段结石切开取石，不伴有其它危险因素者，推荐术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。单次用药即可。 8. 对于输尿管中上段碎石、嵌顿性结石、感染性结石、合并感染、糖尿病等危险因素者，术前用药基础上维持用药需要达72小时。推荐氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。 女性泌尿外科手术的抗生素应用 尿道手术:包括清洁-污染手术，污染手术和感染手术。 1. 清洁-污染手术中，例如尿道肉阜，尿道外口囊肿等，经尿道膀胱颈切开等，属于预防性应用抗生素，抗菌谱应该覆盖以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主，并覆盖常见阳性球菌，可以应用可选用头孢一代，二代以及喹诺酮类，术前30分钟开始给药，如果手术超过3小时，术中应用第二剂，并持续应用至术后48小时，可加用甲硝唑。 2. 清洁-污染手术中，例如尿道中段悬吊术，盆底修复手术等，需要置入人工补片，并永久留置，可应用头孢二代以及喹诺酮类，并加用甲硝唑。术前30分钟开始给药，并需用抗生素溶液浸泡人工补片，如果手术超过3小时，术中应用第二剂，并持续应用至术后48小时。穿刺过程中如果出现了盆腔血肿或者损伤了膀胱，会增加感染风险。因为血肿持续存在，尿液可能持续漏出，应看待为感染性手术，建议更改为头孢三代并延长至术后7天（经验用药）。 3. 污染手术和感染手术，例如各种瘘的手术，此情况不属于预防性应用。术前应做尿细菌培养，局部分泌物的细菌培养和药物敏感性试验，根据结果选用抗生素。如果没有细菌生长，应经验性用药，因为可能涉及到泌尿系统，生殖系统甚至肠道的细菌污染，应采用广谱抗生素，并兼顾厌氧菌。可应用头孢三代，加奥硝唑，术前应用至局部炎症消退，尿中没有细菌生长，术后至少应用至一周（经验用药），并根据具体情况决定何时停药。
合理使用抗生素的基本原则
合理使用抗生素的基本原则抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件
的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则 抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和
(推荐)儿科抗生素使用原则
儿科抗菌药物合理使用的原则合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等 一、抗生素药物使用指针明确: 正确诊断、尽可能确立病原学是合理使用抗生素药物的基础。治疗开始往往经验性选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物，应综合儿童年龄、疾病严重度X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是询证医学的一种体现。 二、抗菌药物合理选择: 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效的抗菌药物，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌药物仅仅是相对而言，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。 三、抗菌药物剂量和用法: 足量抗菌药物才能保证药效，减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β
类酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40℅以上，就必须每6~8小时使用一次。β类酰胺类抗菌药物除头孢曲松半衰期达6~9小时，成为可以每日1次用药外，其余半衰期均仅1~2小时，必须每6~8小时用药1次。抗菌药物的联合用药也是一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可以治疗混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感染和结核病等。 四、抗菌药物的疗程:取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、机体反应性和依从性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须完整的评估组织器官的修复能力，而不是单一的依靠抗菌药物并且无原则地延长其疗程。 五、抗菌药物依从性、不良反应和药物经济学:口服抗菌药物的依从性在小儿很重要，还必须考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限制。在疗效和安全性等同等条件下，结合我国国情，应选择相对廉价的抗菌药物。 六、抗菌药物应用示警: 抗菌药物包括β类酰胺类、大环类酯类、氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用，
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【最新整理，下载后即可编辑】 抗生素使用指南 摘要： 1.能用窄谱不用广谱：查明病因（致病菌是什么）对症施（窄 谱）药，查不出再用广谱。 2.能用低级不用高级：参见文中分级管理部分 3.能用口服不用输液：口服效果差是谣言，只是达峰时间稍多 一些。静脉给药风险大，尤其对于儿童。只有在昏迷、严重腹泻或其他一些非常情况下才考虑输液。肌肉注射只适用于部分抗生素。 4.能用一种不用换药：避免产生抗药性。 5.吃药不要见好就收，而是要斩尽杀绝：避免残留菌反弹并产 生抗药性。但要注意，不要连续使用超过一周。 6.病毒性疾病不要用抗生素：医院里查血，如果白细胞和中性 粒细胞指标都正常，说明不是细菌感染，不要服用抗生素。7.不要长期使用广谱抗菌药：会破坏人体正常菌群，造成身体 紊乱，并有其它副作用。 窄谱＆广谱：抗菌范围不同 抗生素有窄谱和广谱之分，它们各有长处和短处，所以，使用起来也很有讲究。 抗生素通常是指由细菌、霉菌或其他微生物在繁殖过程中产生的、能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质，用于治疗敏感细菌所致的感染。 在抗生素类药中，又分为窄谱和广谱两种。引起我们人体感染的病原微生物种类繁多，有的抗生素是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用，而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌越少，它的抗菌谱就越窄，反之，针对的细菌越多，抗菌谱就越广。
抗生素能够帮助我们将体内致使我们感染的细菌杀灭，但是，在消灭危害我们身体的细菌时，我们体内正常的菌群同样也会被抗生素杀灭或抑制。正常菌群受抗生素影响的大小，和选用抗生素的抗菌谱有关系，也就是说，和抗菌谱的广与窄有关系。抗生素的抗菌谱越广，受影响的细菌谱也越广，被杀灭或抑制的正常菌群也就越多。 实例： 蔡先生说，老伴8年前因中风引起肺炎，抢救时使用了大量的抗生素。之后，每次用抗生素都会引起肠道菌群紊乱。现在她患有尿路感染，一用抗生素就出现肠道紊乱。蔡先生的问题实际上是临床中比较常见的问题，引起肠道菌群失调的原因主要有机体内部和外界影响两个方面。机体内部方面主要有急慢性疾病（如胃酸缺乏症、慢性肾炎、肝硬化等）、手术（如肠切除、吻合等）、应用免疫抑制剂、放化疗等，外界影响主要有外袭菌大量侵入和抗生素的使用。抗菌药物的使用是菌群失调的重要诱因之一。抗菌药物在抑制或杀死致病菌的同时，也常损伤正常的肠道菌群，造成不同程度的菌群失调。特别要注意，长期口服广谱抗生素更易引起菌群失调。菌群失调的诱因可以是单一的，也可以由几个诱因同时作用引起。像蔡先生这样同时存在中风、肺炎又大量使用抗生素的患者，就很容易引起肠道菌群失调。 总的来说，窄谱抗生素针对性强，不容易产生二重感染，但在治疗严重或混合多种细菌感染时，需要联合用药。而广谱抗生素抗菌谱广，应用范围大，容易产生耐药、二重感染等，针对性也不如窄谱抗生素强。 所以广谱抗生素和窄谱抗生素各有利弊。 窄谱＆广谱：首先选择窄谱 那孩子感冒、发热、腹泻时，需不需要用抗生素？窄谱抗生素和
外科围手术期抗生素应用原则(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 外科围手术期抗菌药物预防应用规范(转载) 1.围手术期预防用抗菌药物的目的 围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。 预防用药应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1 清洁手术 2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 2.1.2 清洁手术仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 （3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。 （4）年龄大于70岁。 （5）糖尿病控制不佳。 （6）恶性肿瘤放、化疗中。 （7）免疫缺陷或营养不良。 2.2 清洁-污染手术、污染手术
清洁-污染手术，可以根据实际情况决定是否需要预防用药。污染手术需要预防性应用抗菌药物。 2.3 术前已经存在细菌性感染的手术 术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。 3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml （成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。 3.3 给药时间：应在切皮前0.5-2小时（参考抗菌药物的达峰时间 和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。 3.4给药地点：手术室 4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 4.1 针对手术部位正常菌群的成员。 4.2 既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。 4.3 参考抗菌药物药效及药代动力学参数。 4.4 预防性使用选用的抗菌药物必须是疗效确切、安全、使用方 便及价格相对较低的品种. 5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则 5.1 颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般 骨科手术、剖宫产手术应选用第一代头孢菌素。 5.2 周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应 选用第一、二代头孢菌素。 5.3 颅脑手术、胸外科手术(食管、肺) 、应用人工植入物的骨科 手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第 一、二代头孢菌素；头孢曲松。
联合用药
一、呼吸系统类 （一﹚风寒感冒 常识判断：其起因多是劳累，没休息好，再加上吹风或受凉，导致身体免疫机能下降，鼻咽部病毒大量繁殖容易并发细菌感染而发病。 风寒感冒通常秋冬季节发生较多。症状有：恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞、流清涕、咳嗽吐稀白痰、 口不渴或渴喜热饮、苔薄白。 用药原则：辛温解表（多发汗）为主。 一般用药：流感丸、感冒清热软胶囊，感冒解毒颗粒.荆防颗粒,风寒感冒颗粒,九味羌 活丸,感冒软胶囊.四季感冒胶囊.氨咖黄敏胶囊. 病毒灵等 联合用药：中药感冒药物+抗炎药+抗病毒西药 建议顾客：喝姜糖水、姜粥等，可用热水泡脚，最好加点酒，需要出汗。 预防与保健：苏叶10g杏仁10g葱白5根姜3片水煎服 备注：可适当用抗生素、发热重加解热镇痛类 （二﹚风热感冒 常识判断：风热感冒，其起因通常是感受风热之邪所引发，也有由风寒感冒转为风热 感冒的现象，相当于感冒引发急性上呼吸道感染。 症状有：发热重、微恶风、面赤，头胀痛、有汗、口鼻干燥，咽喉红肿疼痛、咳嗽、 痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、 苔薄白微黄。 用药原则：辛凉解表（清热解毒）为主。 一般用药：治感佳，柴黄片，羚羊感冒片，银翘片.感冒咳嗽颗粒.板蓝根颗粒,桑菊感 冒片.精制银翘解毒片.感冒止咳胶囊、 双黄连胶囊、金感胶囊.、抗感胶囊等 联合用药：对症中成药物+抗炎药+抗病毒西药 建议顾客：多饮水，饮食易清淡。 预防与保健：枇杷叶20g杏仁10g川贝10g瘦肉100g药煎好去渣与肉同煮，喝汤吃肉 备注：可适当用抗生素、发热重加解热镇痛类 （三）普通感冒 病因：由多种病毒引起的一种呼吸道常见病 病症：咽喉肿痛、鼻塞、流涕
抗生素使用原则2
第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。 【治疗原则】 1.针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 【病原治疗】 1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。 2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。 急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。 【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选 用阿莫西林/克拉维酸口服。
抗生素的合理用药
青霉素类抗生素 本类药物可分为：（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 一、适应证 1. 青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。 普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。 2. 耐青霉素酶青霉素类：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。 3. 广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。 二、注意事项 1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4．青霉素不用于鞘内注射。 5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。
抗生素用药时间
甲硝唑片 特点：口服生物利用度佳达100%，t1/2β6-11hr 食物影响 食物降低普通片峰浓，推迟达峰时间，但影响不显著 进食可增加缓释剂吸收 与乙醇同服，出现戒酒硫样反应，及致死报告 为减少本品对胃肠道反应，可在进食时服用或餐间服用 缓释剂型可与食物同服 服用本品时应避免饮用含乙醇饮料 克林霉素 食物影响：食物对本品吸收无显著影响 结论：可空腹或进食后服用 林可霉素 食物影响 食物对本品吸收影响显著，延迟或减少吸收高达50% 各种软饮料可使本品吸收减少62-85% 结论： 应空腹服用 服用本品前1-2hr应避免进食或饮用软饮料 在服药后1-2hr内应仅饮水，不得进食 米诺环素 食物影响 食物延缓与减少本品吸收，峰浓度下降11-13%，达峰时间延长1hr 牛奶及奶制品对本品吸收影响较其它四环素类药物为小，对其它四环素族可下降25-75%，本品仅下降11% 铁使本品吸收下降可达77% 结论： 应空腹服用，或进食少量不含铁及奶制品食物后服用，以减少胃肠道刺激 避免与牛奶或奶制品同时服用 使用本品时，应避免进食富含铁的食物 多西环素 食物影响 食物延迟吸收，可使血清浓度下降10-20% 牛奶或奶制品可使本品Cmax下降27%，吸收度下降30% 乙醇加快本品代谢，使本品半衰期缩短，疗效下降 结论 应空腹服用，如消化道刺激症状明显可与少量不含奶制品食物同时服用
不得与牛奶或奶制品同时服用 服用本品时应避免饮用含乙醇的饮料 罗红霉素 食物影响 进食减慢吸收速率及降低吸收度，生物利用度下降21%，峰浓下降，达峰时间延迟 牛奶及奶制品可增加本品生物利用度达15% 结论：应空腹服用或与牛奶、奶制品同时服用 克拉霉素 食物影响：与剂型、释放速率及年龄有关 延迟速释片吸收，影响达峰时间及代谢物形成 进食增加缓释片吸收，与空腹相比AUC增加30% 进食降低成人混悬液剂型吸收，但增加儿童吸收量 结论： 速释片应空腹服用 缓释片应与食物同服 成人应空腹服用混悬液，儿童服用混悬液时可与食物同服 第四代喹诺酮 现进入临床应用品种莫西沙星和加替沙星，吉米沙星正在临床验证中，此二种第四代喹诺酮药物食物对其吸收影响较小，可空腹或进食后服用 洛美沙星 特点：第三代喹诺酮类，口服生物利用度90% 食物影响：进食对其基本无影响 结论：可空腹或进食后服用 氟罗沙星 特点：第三代喹诺酮中长半衰期品种，t1/2β长达10hr，达峰时间1-2hr，生物利用度接近100% 食物影响 轻度降低吸收度 高脂、富钙食物降低峰浓与AUC及推迟达峰时间 本品不影响咖啡因代谢 结论：虽食物对吸收有轻度影响，但由于本品高生物利用度，仍可与食物同服 氧氟沙星与左氧氟沙星 特点：第三代喹诺酮，目前正在取代环丙沙星广泛应用于临床。半衰期长达5-8hr，可一天一次用药，且生物利用度可达95%以上 食物影响：食物对本品吸收基本无影响 食物可使左氧氟沙星Tmax延长至1hr，Cmax轻度下降约14% 对氧氟沙星仅见Tmax延长，而AUC及Cmax均无改变
抗生素的应用原则
一、抗生素的应用原则 1、抗菌药物应用现状 （1）高应用率 （2）高不合理率 （3）高耐药发生率 （4）高失败率 （5）高经费开支 2、抗菌药物临床应用基本原则 （1）尽早确定病原学诊断。 （2）依各药的药理学特点，即药效学及药代动力学特点用药。（3）用药过程必须注意患者的生理、病理特点，了解并存疾病的现状，其对确定用药方案的可能影响，使治疗方案“个体化”，力争最佳疗效。 （4）对联合用药、预防性用药和局部用药要有章可循。 （5）像关注疗效一样关注不良反应。 3、治疗用药的注意事项 （1）细菌感染的患者 （2）病原菌种类及药敏试验 （3）药物的作用特点 （4）兼顾病人生理、病理、免疫状况 4、抗菌药物的临床使用类型 （1）经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临
床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 （2）针对性治疗：获得培养结果和药敏试验结果后调整用药方案抗菌药物临床应用策略 （3）转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。（4）序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类 （5）降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如β-内酰胺类和大环内酯类。 （6）猛击（hitting hard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。 （7）降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。 5、抗菌药物的更换和疗程 （1）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72h(重症感染48h)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物（2）疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72h，特殊感染按特定疗程执行 6、抗菌药物的联合用药 常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联
常用抗菌药物的联合用药
常用抗菌药物的联合用药 一般将抗菌药物分为四类： 第一类繁殖期或速效杀菌剂 青霉素类（如青霉素G氨苄西林、阿莫西林等）、头抱菌素类（如头抱氨苄、头孢噻呋、头孢噻肟等）等，均能阻碍细菌细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去稳定菌体内渗透压的屏障作用，使水分不断渗入菌体内，导致菌体膨胀、解体而死。这些杀菌剂对细胞壁生物合成旺盛时期的敏感菌特别有效，对已形成细胞壁的细菌无抗菌作用，故称为繁殖期杀菌剂/ 速效杀菌剂。 氟喹诺酮类抗菌药物（如恩诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、二氟沙星等）的作用机理是抑制细菌核酸代谢而发挥杀菌作用，也属于速效杀菌剂。 第二类静止期或慢效杀菌剂 氨基糖苷类（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、壮观霉素、安普霉素等），多肽类（如多粘菌素、维吉霉素和杆菌肽等）。主要作用于细菌蛋白质合成过程，致使合成异常的蛋白，阻碍已合成的蛋白质的释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致一些重要生物物质外漏，引起细胞死亡。本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，故称为静止期杀菌剂。 第三类速效抑菌剂其仅作用于分裂活跃的细菌，属生长期抑菌剂，如四环素类（四环素、土霉素、金霉素、强力霉素）、大环内酯类（泰乐菌素、替米考星、阿奇霉素、红霉素、北里霉素、吉他霉素等）、林可霉素类（林可霉素、克林霉素等），它们的作用机理相同，均是抑制细菌的蛋白质合成，从而产生快速抑菌作用，而不是杀菌作用。 第四类为慢效抑菌剂其通过干扰敏感菌的叶酸代谢而抑制其生长繁殖，如磺胺类及抗菌增效剂：磺胺嘧啶（SD）、磺胺二甲嘧啶（SM2）、磺胺甲基异恶唑（新诺明、SMZ）磺胺间甲氧嘧啶（SMM）甲氧苄氨嘧啶（TMP）、二甲氧苄氨嘧啶（敌菌净、DVD。 一般来说，第一类繁殖期杀菌剂和第二类静止期杀菌剂，都是杀菌剂，合用可以获得增强和协同作用：青霉素+链霉素或青霉素+庆大霉素（不能用庆大霉素稀释青霉素）或青霉素+多粘菌素的联合应用都有临床意义。这是因为第一类药物使细菌细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞所致。