2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读

2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读

2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？

标准化——诊断、治疗的标准化规范指引

肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要说明。

该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。

该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。

当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检查结果是病变定性诊断的金标准，同时也是肿瘤医生制

定后续治疗的重要依据。肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除，这点是不同于以往的。

第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强CT以进行全面分期，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。

在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观全面。

指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。

手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制定。众所周知，肿瘤一般按照TNM分期来划分，在肠癌中，T是指原发肿瘤浸润深度，N代表区

域淋巴结转移情况，M代表原发灶外远处转移情况，当分期为T1N0（肿瘤局限黏膜下层，且没有区域淋巴结转移）时，一般考虑内镜下切除治疗，但前提是一定要通过超声内镜确认病灶深度，这一点非常重要。因为胃镜下的切除，是微创手术，对于患者来说创伤更小，恢复更快，这种情况术后也不需要进一步的治疗。

当肿瘤持续浸润，分期达到T2-T4a（浸润从肌层到浆膜层），这种情况就首选开腹/腹腔镜下肠癌根治术，手术方式一般是全结肠系膜切除+区域淋巴结清扫。手术后的辅助化疗一般在术后3周到2月内，根据术后的切除组织病理结果重新进行肿瘤分期，pT3N0伴有高危因素时须考虑术后辅助化疗。既往推荐六个月的奥沙利铂联合氟尿嘧啶方案，新指南基于IDEA研究结果，将部分患者的化疗时间减半。对于低危III期（T1-3N1）和高危II期（除外T4）患者，可应用XELOX三个月方案替代标准六个月化疗方案，从患者角度这是非常利好的消息，即可以在不影响整体疗效的前提下，减少化疗周期，从而极大减轻患者的化疗副作用，尤其是神经毒性对于生活的影响。对于公众关心的靶向药物的选择，新指南也明确不推荐伊立替康、替吉奥等所有靶向药物作为辅助治疗的选择。

病灶发展到终末期（此时患者影像报告常常表现为“有周围脏器的浸润或多处淋巴结转移”），甚至初诊就有肝、肺转移的病人，建议一

定要行MDT多学科专家会诊，多学科的讨论可以明确患者转移灶是否可切除，是否可同步切除等复杂问题，保障手术安全的前提下最大化手术效果。另外，对于终末期患者建议先尝试新辅助化疗（直肠癌则考虑放化疗），使病灶降期后再考虑手术治疗。

为什么不直接手术？

很多患者确诊癌症后第一时间都急于做手术，认为做了手术就万事大吉了，其实不一定，如果手术不是根治性的，那不会为患者带来生存获益，反而会耽误治疗时机。相反，前期通过放化疗新辅助治疗，不仅能为患者降低病灶分期，缩小手术范围还可以减少患者术后并发症，提高患者整体治愈率，延长生存期，综合评定是对患者最优选择。此次2020年指南更新，对于初诊IV期的病人仍然强调左右半结肠的概念，同时又增加了新的治疗选择，姑息治疗组二线/三线方案：对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者增加达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗的推荐，增加曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102的三线推荐，增加抗HER2治疗（HER2扩增）的三线方案。

在最新的卫健委制定的中国结直肠癌诊疗规范中，有错配修复基因缺陷或MSI-H（病理报告中四项错配修复蛋白[MLH1、PMS2、MSH2、MSH6]表达有阴性，则提示有错配修复基因的缺陷）的患者可以考虑免疫治疗。主要基于KEYNOTE-177试验，帕博利珠单抗比标准化

疗不仅延长了一倍的PFS，更重要的是，经24个月免疫治疗后，仍有48%患者停留在无进展期，研究结果非常鼓舞人心。

综上所述，结直肠癌整体治疗趋势是在标准化的基础上诊疗精细化，随着新研究的不断开展，新研究成果的不断涌现，将为未来指南更新提供更多依据和参考。而新指南的指引，一定会让医务人员和患者，在结直肠肿瘤的诊治的路上更加规范。期待结直肠肿瘤患者能够在早期及时发现；中晚期患者经过新辅助治疗将晚期病灶转化为可手术类型；期待在临床上，可以将结直肠治疗药物副作用降到更低，使病人获得真正的获益。