溶血性输血反应病例分析整理

FFP1600ml。
手术后第三天：洗涤红4U，FFP400ml以后未再用血。
病例介绍（病情和治疗经过）
（续）
病情要点： 1) 女，41岁，患自身免疫性疾病，手术前处于活动期； 2) 本次在寒冷季节全麻手术，手术苏醒室环境温度偏低，用 血后发生急性溶血反应，血尿，出血不止，DIC，肝功受损； 3) 急性溶血反应后，肾功能一直良好，Cr，BUN基本正常，病 情危重时小便量仍在2000ml左右/日； 4) 抢救期间出现DIC，休克，浮肿，感染，高烧，ARDS等凶险 征象，采取提高环境温度（ICU室温22-24 ℃ ），补液输 血预温，成分输血，止血，抗休克，抗DIC，抗感染等综合 措施，最终出血仃止，病情好转； 5) 实验室检查：术前标本抗筛（-）直接COOMBS (-)。出现溶 血即时血标本室温条件下（16-18 ℃ ）冷凝抗体（+++）， 37 ℃水浴需2-3分钟冷凝才完全消失，直接COOMBS (+++) （IgG-, C3d+），冷热溶血试验阴性 。溶血停止6小时后 直接COOMBS (±)（IgG+C3d），第二天直接COOMBS（-）
文献复习与讨论 （续）
其它检查： RBC形态一般正常，可见轻度大小不一和异型红 细胞（lesser degrees of anisocytosis and poikilocytosis.）WBC和PLT通常正常，可有轻度 胆红素血症，网织红与溶血程度呈正比。发生DIC 等则可有相应阳性实验室指标。
冷凝抗体引起的溶血性输血反应 报告及分析
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院
输血科 周小玉 华岚 许进明 汪承亚 I C U 周苏明 周静
病例介绍（病情和治疗经过）
患者，女，41岁，右膝关节表面置换术”，手术顺利，
术中输红细胞2U, 血浆350ml，无不良反应。
病例介绍（病情和治疗经过）
用血情况：
溶血前和溶血时： 悬红4U。
（续）
手术后12小时内：悬红4U，洗涤红13U，少白红4.5U，共
计21.5U，机采血小板30U，冷沉淀38U，病毒灭活血浆 1050ml，FFP1600ml，共2560ml。
手术后第二天：洗涤红10U，机采血小板10U，冷沉淀19U，
体
会
1．输血时发生溶血性输血反应，临床上毫无疑问首先怀疑是
血型或配血出现错误。因此输血科在确认供、受者血型正确， 配血相合的前提下，要想到自身免疫性溶血，包括CAS，进行 相应的实验室检查：如冷凝集抗体，冷凝的温度范围，40C时 冷凝抗体滴度，抗体筛选， COOMBS 试验， 抗C3的直接抗人 球试验（DAT ），和抗IgG 的直接抗人球试验，冷热溶血试验。 获得CAS的证据，给临床一个正确合理的提示。
2．临床上可能对CAS不认识，因此CAS病人要建议采取保温措
施，大量的补液和输血均要预温，以便迅速有效逆转病人的 病理过程。
3．加强体外循环病人和自身免疫性疾病手术适应症的控制，
特别是活动期病人的手术。对可疑病人，术前要做冷凝集试 验及其相关检测。要有突发性CAS的处理预案。
参考文献
病例介绍（病情和治疗经过）
实验室相关检查结果

（续）



手术前检查： 血常规正常，生化指标正常。类风湿因子500 IU/ml，CRP 16.8 mg/L（0-10） ASO 365 IU/ml (0-200),血沉 77mm/H (0-20) 发生溶血反应即时检查： 血型复查A，Rh D阳性，抗筛（+++）, 直接COOMBS (+++)（IgG-,C3d+）,室温条 件下（16-18 ℃ ）冷抗体(+++) （滴度1024）,置37℃ 水浴2-3分钟冷凝消失； 冷热溶血试验阴性； 二袋供血血型A ，Rh D阳性，抗筛（-），供血间交叉反应 （-）（微柱凝胶法）；患者血常规WBC14.8×109/L，Hb94g/L, PLT 90×109 / L； 凝血功能指标PT 21.6S, APTT 64.2s, 纤维蛋白原1.6g/L, FDP＞4 ug/ml； 出血停止前检查： 溶血后第2天,血液呈高凝状态; 血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439 U/L,电解质血钙1.88 mmol/L、血钾2.94 mmol/L低，余正常; Cr（65.8 umol/ L），BUN（7.02 mmol/L）基本正常，总胆红素也基本正常(16.9 umol/L)，直接 胆红素稍增加(12.1 umol/L); PT 32s, APTT 82.6s, 纤维蛋白原1.29g/L, FDP ＞10 ug/ml 直接COOMB’S (±or -)； CRP 35.5mg/L（0-10）, 血沉125 mm/h， WBC 5.2×109/L, Hb 4.5g/dl, PLT 53×109/L, Ret 0.76%;溶血后第3天,室温 下冷凝集现象消失； 病情好转稳定后检查： 溶血后第12天,血常规WBC 8.1×109/L,Hb 77g/L, PLT 166×109/L；血清ALT 15.1 U/L, AST 22.5 U/L， Cr 、BUN正常。CRP 142 mg/L（0-10）
Comparison of typical characteristics of antibody in cold agglutinin syndrome with the Donath-Landsteiner antibody of paroxysmal cold hemoglobinuria.
08-12-17在全麻下行左膝关节置换术，输红细胞4U，输第
二袋血时发现有红蛋白尿100-200ml。病人烦躁，呼吸急促， 面色苍白， 肢端末梢紫绀，关节腔出血不止，血压下降。 同时开始出现PT，APTT延长，FIB下降，DFP增加等DIC阳性 指标。即时再次采集血标本配血困难，室温时出现冷凝抗 体(+++)，置37℃ 水浴2-3分钟冷凝消失。立即采取补液、 扩容、升压，利尿，尿液碱化给予洗涤红细胞，血小板， 病毒灭活血浆/FFP，冷沉淀，维持呼吸通畅等治疗措施。 因持续膝关节渗血，给予膝关节间断性加压包扎。患者血 压“相对平稳”,转入ICU继续治疗。
文献复习与讨论 （续）
CAS血清学检查特点：
1）抗凝血标本在室温很快出现自身凝集是其突出现象，常常 是诊断本病的首先观察到的征象。冷凝抗体属于IgM类； 2）抗C3的直接抗人球试验（DAT）（+），而抗IgG的直接抗人 球试验（-）是其特点； 3）病人血清在20 ℃ （或室温）与盐水悬浮RBC孵育30-60分 钟，出现凝集，如果不凝则可排除CAS。4 ℃条件下自身凝 集最强，随温度提高，冷凝程度减轻，加温到37 ℃自凝消 失。如果30 ℃时仍出现凝集则表明有病理意义，提示可引 起溶血或使RBC寿命缩短。 4）4 ℃时 冷凝抗体滴度≧256。这种自凝不同于自身冷抗体 引起的缗钱状（ROULEAUX）红细胞凝集或由温抗体引起的 自身免疫性溶血的自身凝集，后者的凝集在37 ℃不会消 失。
文献复习与讨论
CAS临床表现:
（续）
多见于40岁以上的中老年，特发性CAS常见于50岁以下中年 人，寒冷加重。 暴露于冷空气和液体（如水）的肌体部位的体 表皮肤血管常常为30 ℃或低于30 ℃ 。患者有面色苍白，肢端 可见紫绀，严重的可发生坏俎。部分CAS病人有天冷时出现血 尿的病史，但许多病人可无血尿史。可有慢性贫血，大多病情 稳定。 发生冷凝的温度范围对于临床症状的出现，往往比冷凝集的 程度更重要。温度偏高时仍发生冷凝集者，则临床症状更为严 重。 病人预后一般良好，CAS发生的血管内溶血，但不伴有发烧 或肾功能不良。溶血严重时可有黄疸。肝、脾、淋巴结一般不 肿大。
文献复习与讨论 （续）
CAS治疗与预后： 最有效的治疗是保暖，避寒冷。激素及IVIG 往往无效。慢 性CAS可应用免疫抑制药环磷酰胺（cyclophosphamide）， 瘤可宁（chlorambucil），对环磷酰胺（cyclophosphamide）， 瘤可宁（chlorambucil）无效者可使用Fludarabine 有些病人Rituximab也有效。 特发性CAS预后明显好于温抗体引起的自身免疫性溶血性贫 血。多数病人经历慢性比较稳定的贫血病程，贫血轻度至中 度，Hb在7-9mg/dl少见Hb≤6-7mg/dl。并发慢性进行性贫血 或因输血引起的特发性CAS可引起死亡。少数宽温范围的CAS， 虽然抗体滴度不高，但对治疗抵抗，溶血不能控制，最后死 亡，死亡前冷凝温度达到37 ℃ 。也有些病人经过相当病程 后骨穿可见恶性淋巴增殖（malignant lymphoproliferation）。
(IgG + C3d);
6)
预后良好。
文献复习与讨论
临床配血时有冷凝现象，但冷凝集发生溶血的并不多见。 国外文献也曾多次报道低温体外循环的心脏手术病人1-3，术
中发生冷凝，微循环血栓和溶血的CAS （cold agglutinin syndrom， CAS）病例。 本病例原有自身免疫性疾病，手术前处于活动期，在术中和 术后的输血过程出现急性溶血性反应，并由此引发出血不止， DIC，休克等一系列危重病情，症状凶险。但对症处理后预 后良好，最终能转危为安 。 根据临床经过及实验室资料可以判断该患者系一例特发性冷 凝抗体引起的CAS。天气寒冷，全麻降低体温和手术后暴露 在较冷环境是其诱因。
病例介绍（病情和治疗经过） （续）

在ICU，持续左关节腔出血，血压不稳，Bp在80-90/4050mmHg，PT，APTT延长，FIB下降，DFP增加等DIC指标继续 加剧。18日上午病人血标本发生自凝，血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439 U/L,电解质血钙、血钾低，余正常， Cr（61.3 umol/L），BUN（5.16 mmol/L）基本正常，总胆 红素也基本正常(16.9 umol/L)，直接胆红素稍增加(12.1 umol/L),巩膜有轻度黄染。尿液均达2000ml以上/日。继续 补液，成分输血，保肝，抗DIC和抗休克治疗，输液及成分 血制品用前均预温到ICU的室温22-24 ℃ 。之后未再发生溶 血，血尿。未再见冷凝集，肢端紫绀消失，配血困难缓解。 因左关节腔渗血始终未能改善(800-1000ml/H)，外科于入 ICU的第二天（18日）下午6点拔去关节腔引流管，加压包扎， 出血逐渐停止，治疗措施渐趋见效。其后发生呼吸道感染， 高烧，一时性ARDS，经抗感染后得到控制，病情日益好转， 转氨酶等肝损伤指标恢复正常。ICU治疗十二天后转回外科， 至今除膝关节功能障碍外，其它基本恢复。
CAS
Titer (4 ℃) Thermal range Bithermic lysis Ig class Specificity high (>500) high (>30℃) negative IgM anti-I or I
PCH
moderate (<64) moderate (< 20℃) positive IgG anti-P
文献复习与讨论 （续）
鉴别诊断：CAS属于自身免疫性溶血，须与以下疾病鉴别。 温抗体 AIHA（Autoimmune hemolytic anemia）：多见于儿 童病例。临床表现多样，通常有贫血，可发生急性溶血综合 征，有较高死亡率，最有效治疗是类固激素，脾切，免疫抑 制药物。温抗体 Ig类型为 IgG ，引起的自身免疫性溶血的自 身凝集在37 ℃不会消失。 阵发性冷血红蛋白尿 （Paroxysmal cold hemoglobinuria）：急性溶血性贫血，常常有血红蛋白尿， 特别是儿童病例有病毒或病毒样病病史。冷热溶血试验阳性。 预后好。治疗：激素，必要时输血。 药物诱导的免疫性溶血性贫血：临床表现不一，亚急性发作， 可出现急性溶血综合征，预后好。治疗：停药，短期应用激 素。