医患关系与法律提纲

医患关系与法律提纲

医患关系与法律责任

陈玉川教授

改革开放30多年来，我国经济快速发展，社会和谐稳定，人民安居乐业，但由于医疗体制改革相对滞后，导致医疗服务模式与医疗需求之间严重不协调，医疗纠纷急剧增加。不少医患纠纷演变成恶性事件，导致医生被打伤、致残甚至被杀害。因此，了解医患关系的现状，探讨医患纠纷的防范,提高法律意识与责任十分必要。

一医患关系

（一）医患的概念；

定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定人际关系。

医患关系：广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的绝大多数，后者仅针对特殊人群（比如计划免疫、吸毒人群、艾滋病、性病人群等).）。

（二）医患关系的基本内容：

医患关系有其复杂的社会因素。包括政府投入、体制、机制上的问题，管理监督、思想观念方面的问题等。医患关系依据与诊疗实施有无关系，可分为技术关系和非技术关系两部分。

1 技术关系：指在医疗过程中，医生与患者所建立的行为关系。

2非技术关系：指医疗过程中医生与患者因社会的、心理的、伦

理的、经济等方面形成的关系。

（三）医患关系的现状；

总的来说，医患关系基本是健康的。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。800多万医务人员承担63亿人次诊疗工作，维护广大人民的健康，不能抹杀医务人员的辛勤劳动；

改革开放以来，医疗卫生事业有了突飞猛进的发展，成为世界上最为宠大的服务系统；据报道2009年全国增加门诊数为7000万人次，住院1000万人次，相当澳大利亚全国医疗总量；

医患关系紧张、医疗纠纷增加，是当前医疗服务中一个十分突出的问题。医患之间缺乏信任和理解，医患关系紧张的现状不容乐观。根据卫生部统计，2010年全国医闹事件共发生17243起，比五年前多了近7000起.

3月23日哈医大医院凶手的残忍造成医生一死三伤；4月13日北京市又连续发生两起伤害医生的案件，事发北大人民医院和北京航天总医院，引发社会关注。在此背景下，卫生部、公安部在日前就联合发出了《关于维护医疗机构秩序的通告》。医疗事件发生已是目前社会关注的热点。近年来，“茶水事件”、“肛门事件”、“八毛门”、“王贝整容死亡”等等，已成为社会的焦点。

陈竺在2010年全国卫生工作会议上说，中国卫生事业长期滞后于经济社会发展，是社会发展领域中的“短腿”，不能适应人民日益增长的健康需要；医疗质量和安全问题比较突出，服务方式和态度距离群众要求有较大差距，医患关系存在局部不和谐的严重问题。

二医患关系紧张的成因

（一）医疗资源配置严重不均衡，个人承担医疗费用比重过大；

“看病难”、“看病贵”即加重了患者的经济负担，放大了患者的焦虑感、无助感，同时也恶化了医务人员的执业环境，加重了他们负担和心理压力，因此加深了医患双方的对立情绪，使医患双方都难以向对方释放善于、建立信任。

（二）医疗机构和卫生行政部门没有形成完善有效的医疗纠纷调处机制；

以及具有公信力的医疗事故处理机制，导致医患矛盾发生后，患者反映情况往往遭受冷遇，投诉渠道严重不畅，由此激化矛盾，造成事端。

（三）医患关系“人机化”：医患之间的交流、沟通来往日益减少;

医学高新技术已广泛应用于临床诊治，使诊断、治疗、护理方式发生了较大变化，特别在大医院自动化、信息化、遥控化的诊治手段被采用，医生通过机器、仪器、设备等高技术服务设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，并且具有敏感度高、精确、迅速等特点，为诊治提供重要依据；这种以机代人的趋向，淡化了医患之间的思想交流，加重了医生对高技术设施的依赖，忽视了患者社会、心理因素对疾病的影响。

(四）不规范的医疗行为和不责任的医疗态度，造成不良的后果；

对就诊患者诊断草率、治疗马虎，医疗文件书写不规范，造成对

患者不负责任的印象。更有甚者，一些医务人员无视道德和法律，接受“红包”、药品回扣等，通过不正当手段牟取经济利益，在群众中造成恶劣影响，严重败坏了医务工作者的医德医风。

四和谐医患关系的构建

有些学者认为，影响医患关系根源因素：政府责任、医院经营性质存在、医疗体制、社会保障、医疗作风等待。

（一）政府增加卫生经费投入：

原卫生部党组书记高强称，政府投入严重不足、医院靠创收维持运行和发展，是造成医患关系紧张的重要原因。为了改善医患关系，国家和各级政府进一步完善财政补偿机制，物质基础保障，以支持医疗机构持续健康的发展。

（二）深化医药体制改革：

体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因；当前医药卫生体制机制不适应群众需求，“看病难、看病贵”问题突出。卫生资源分布不均衡，过度集中在大城市和大医院，社区卫生资源不足、人才短缺、服务能力不强；医疗机构全行业监管缺乏有效机制，条块分割和部门所有阻碍了监管措施的落实。医疗体制改革要握好公平性和公益性这两个重要的环节，这是改善了医患关系关键。

（三）完善卫生法律、法规，加强医疗市场监管，创建良好社会环境；

在医疗活动中，医生行医和患者就医都受到法律、法规的保护

和制约，把医患关系纳入规范化、法制化轨道运用法律手段调节医患关系，解决其冲突性问题是十分必要的；同时，加强医疗准入、药品和医疗器械生产管理，确保医疗市场健康和安全。

（四）强化医院管理服务，引导医患关系最终走向和谐、走向双赢；

完善医疗机制，加强医德医风的建设，规范医院医疗过程中的诊断、治疗；提高医务人员的人文素质，尊重患者的权利，尊重生命的尊严，给患者更多的亲情关怀，避免不必要的冲突。

五法律事务与责任

调整规范医患关系的法律法规，司法常用的有《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《人身损害赔偿司法解释》、民法通则及解释、医疗损害解释、《医师法》、诊疗规程等。涉及合同侵权、医疗损害鉴定和人身伤害赔偿等。《侵权责任法》已于2010年7月1日起施行，其对于医疗损害责任的规定，大大颠覆了以往的医患关系，改变了医方和患方之间的原有传统地位。

（一）知情权、同意权；

在医疗活动中所发生的医患关系,医生总是处于主动地位,虽然患者有医疗选择权,但其作出选择前必须通过与医生进行沟通获得足够的知情后才能完成。医疗行为是一把“双刃剑”,为患者解除痛苦的同时也给其带来一定的伤害,甚至有的时候造成的伤害是不可估的。正是由于医疗行为的特殊性,医生在做出医疗行为之前需要将必要的诊疗信息告知患者,避免产生不必要的纠纷。

《侵权责任法》明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。这些规定，要求医院对患者必须尽到告知义务，医院如果没有尽到这些义务，将会承担损害赔偿责任。这就要求医院建立一整套规范的诊疗流程，减少诊疗过程中的随意性。但如果是抢救生命垂危的患者，不能取得患者或其近亲属同意的，经医院负责人批准，也可以立即实施相应的医疗措施，不必拘泥于前述的告知义务，这在某种程度上也赋予了医院“紧急救治权”。

（二）举证责任；

从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，对医疗机构在主观上的过错及因果关系问题，实行举证倒置。为此，对广大医疗机构和医务人员而言，一旦发生医疗纠纷，也应积极申请医疗鉴定，及时收集证据，努力避免因收集证据不及时而承担无谓的赔偿责任。

，《侵权责任法》适用的是“谁主张，谁举证”原则，即由患者就医疗机构及其医务人员的过错承担举证责任，但考虑到患者的弱势地位，又规定了医院在三种特定条件下的过错推定责任，适当减轻了患者的举证责任。

医院在三种特定条件下的过错推定责任。

由前所述，既然医患双方地位不平等，为了保护患者权益，法律

必然要对患者作出某些特殊保护，《侵权责任法》对此规定了医院在三种特定条件下的过错推定责任，即只要患者证明医院存在以下行为，就推定医院有过错，承担赔偿责任。

1．违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。

医院只要被证明存在违反上述规定的行为，即就被推定为有过错，要承担赔偿责任，不论其违反上述规定的情节是否严重，程度到底有多深，这对医院而言是个不小的责任；

2．隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

医院只要有隐匿或拒绝提供有关病历资料的行为，就会被推定为有过错，承担赔偿责任，而不问其隐匿或拒绝提供的原因是什么，因此，对于医院来说，建立健全的病历资料存档保管制度首位重要。如果因存档保管制度不全，导致病人病历资料遗失、不全或者难以寻找，那医院很有可能成为“冤大头”，承担最终的医疗损害赔偿责任。

3．伪造、篡改或者销毁病历资料。

医院存在上述行为的，也将会直接被推定为有过错，承担赔偿责任。因此，对于医院而言，一旦发生医疗事故，应冷静分析，看事故和医疗行为究竟是否有关联，关联有多大，切不可报侥幸心理篡改甚至销毁病历，否则，很有可能小过错变成大过错，小责任变成大责任。

（三）医疗损害与医疗责任；

医疗事故的主要特征是损害的发生必须全部由医方行为造成，其必须为此承担全部责任时，才能认定为医疗事故。医务人员的过失行为起非决定性作用时，不属于医疗事故。司法实践中，绝大部分医

疗损害行为的产生往往是由医患双方诸多因素共同产生的，医院对自身过失但并非医疗事故的损害行为应否担责，相关的法律规定有相悖之处。

《医疗事故处理条例》规定；“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。但该规定与我国民法中侵权责任原则相悖。《民法通则》规定，“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人的财产、人身的，应当承担民事责任。”也就是说，尽管医院的医疗行为不构成医疗事故，但由于其在技术处理上存在一定的缺陷，也即存在过错，根据《民法通则》的有关规定，其应当承担赔偿责任。

司法实践中，是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿的必备条件，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权的构成要件，就应该承担相应的民事责任。在某些案例中，即使存在不能完全避免的并发症，也不能作为医疗机构绝对免责的是由。在判断医方是否应对并发症的发生承担责任时，还应看其是否对并发症的发生尽到了注意的义务。

(四)、医生的合理诊疗义务。

如果医生在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医院应承担赔偿责任。但这个规定存在明显不完善之处，何谓“当时的医疗水平”，由谁来判断是否与当时的医疗水平相符合，都没有规定。因此，如果没有相应的司法解释和配套细则予以明确，这个规定在实践中很难真正发挥作用，而且很有可能成为矛盾双方的争议点。目前，一般组成医学专家讨论提出具体案例的

综合意见。

(五)、医院对医药用品等缺陷造成患者损害的连带赔偿责任。

因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格血液造成患者损害的，患者既可以向生产者和提供机构请求赔偿，也可以向医院请求赔偿。这条规定增加了医院在采购医药用品时的注意义务，因为作为患者来讲，其对于医疗知识和医药用品信息的获知程度，与医院相比完全处于不对称地位，最终只能依靠医院作出判断，因此，医院应负有更多注意义务。

(六)、医院及其医生不得实施不必要检查的义务。

《侵权责任法》明确规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。这是针对医疗机构广泛存在的过度检查现象作的特别规定。过度检查变相侵犯了患者权益，加重了患者医疗负担，也浪费了社会医疗资源。本规定出台后，对于遏制这种现象将会起到重要的作用。但本规定也有明显不足之处，判断不必要检查的标准是什么，由谁来判断？这些内容《侵权责任法》都没有作出明确规定。因此，该条规定在实践中能否真正发挥作用，尚有待实践考验。

(七)、医院及其医生对患者隐私的保密义务。

隐私权作为公民的一项基本权利，虽然以前在司法实践中已经得到承认，但在立法上一直未予明确规定，此次《侵权责任法》将其作了明确规定，要求医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或者未经患者同意公开患者病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。对患者隐私权的规定可以说是立法的一大进步，

对于遏制医院泄露患者隐私、甚至倒卖患者病历资料等行为将起到十分重要的作用。

(八)、医院的三种免责情形。

《侵权责任法》在规定了医院所应承担的种种义务和责任后，也规定了医院的三种免责情形，即只要患者存在这三种情形之一的，医院即可免责，不用承担赔偿责任：

1．患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。

这条规定可以分解为两层意思：第一，医疗机构的诊疗行为必须是符合诊疗规范的行为；第二，患者或其近亲属对符合诊疗规范的诊疗行为不予配合。因此，对医院而言，并不是所有的诊疗行为只要患者或其近亲属不配合就可免责，如果医生的诊疗行为先违反了诊疗规范的规定，即使患者或其近亲属没有配合医生，对医院而言，也不构成本条免责情形。

2．医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。

《侵权责任法》在一定程度上赋予了医院“紧急救治权”，即对于生命垂危的患者，即使不能取得患者或其近亲属同意，医院也可对其实施相应救助措施。本条明确规定，只要医生已经尽到合理诊疗义务，即可免责。这对于发扬救死扶伤精神、免除医院后顾之忧具有重大意义。

3．限于当时的医疗水平难以诊疗。

对于某些公认的现阶段无法治愈的疾病，本条可以很好的厘清医

患双方的关系，但在医疗实践中，由于各人体质不同、医院技术设备条件不同以及医生水平高低等情况不一样，仍不可避免发生死亡，如果何判断医生是否已经尽到责任，这就涉及到对“当时的医疗水平”如何评判。但这种评判的主体是谁，评判的标准又是什么呢？第三方鉴定机构作出评判和鉴定，还有待探讨。

总的来说，《侵权责任法》对于医疗损害责任的规定，比先前更加具体、详细，考虑的也更加周到，从事故赔偿的责任认定原则，到许多实体制度的设计，都比原先更加成熟、完善。

卫生部长陈竺指出：医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合；体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因；医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高法律意识，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任，构建和谐的医患关系。