无结石性胆囊炎的研究进展

无结石性胆囊炎由Duncan1844年首先报道，是指不合并胆囊结石的胆囊炎。根据起病急缓，分为急性无结石性胆囊炎和慢性无结石性胆囊炎，其中急性无结石性胆囊炎因起病快、确诊难、并发症多、病死率高引起了国内外学者广泛关注。

1发病机制

无结石性胆囊炎发病机制尚不清楚，一般认为其发病与胆囊局部化学刺激、感染、炎症介质释放、胆囊缺血及缺血再灌注损伤、胆囊排空障碍等关系密切。

(1)胆汁淤积、浓缩，胆泥形成：术后镇痛、长期禁食、全胃肠外营养，导致胆汁淤积、浓缩，胆泥形成，高浓度胆汁酸盐直接溶解细胞膜脂质，刺激胆囊上皮释放前列腺素、IL、组织胺等炎症介质，引起胆囊黏膜坏死、胆囊壁水肿及炎性渗出而致病。

(2)全身感染及炎症介质释放：细菌、病毒、真菌等不但能直接致病，还能通过释放某些介质或毒素间接致病。

(3)胆囊缺血及缺血再灌注损伤：胆囊缺血45min后再灌注90min可导致急性无结石性胆囊炎，而单纯胆囊缺血却不会。

(4)胆囊排空障碍：慢性无结石性胆囊炎的胆

囊对缩胆囊素反应减退，导致胆囊排空障碍…。

2临床特点

无结石性胆囊炎临床少见，多为老年男性，常发生于大手术后(尤其心血管手术)、严重创伤或烧伤后、长期禁食、全胃肠外营养、休克、严重感染等应激患者，或同时合并糖尿病、严重心血管疾病、MODSL2】

3诊断

3．1急性无结石性胆囊炎

该病为一种凶险的急腹症，可表现为右上腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐；体格检查有右上腹压痛、胆囊增大、Murphy征阳性、局部反跳痛及肌紧张。但总体症状、体征不特异，确诊有赖于辅助检查。

(1)腹部超声检查：①胆囊内未见结石；②胆囊增大(长径≥8cm，横径≥5cm)；③胆囊壁增厚(t>3mm)；④胆囊周围积液；⑤超声Murphy征阳(即超声探头向胆囊加压引起疼痛)pJ。(2)腹部CT检查：胆囊壁厚>4mm；胆囊黏膜因炎症充血有增强效应，增强期呈致密细线状阴影，浆膜层因水肿形成低密度环绕胆囊全壁；如为产气杆菌引起胆囊炎则胆囊内、胆囊壁及胆管内可见低密度气体影像；胆囊周围积液，胆囊、肝脏界限模糊。

(3)ERCP检查：临床怀疑胆囊管综合征可做此项检查，如造影后胆囊管迂曲狭长、显示不清，肝内外胆管显示良好，则诊断成立。

(4)腹腔镜及腹腔镜超声检查：腹腔镜不但能帮助诊断，确诊后还能在腹腔镜下进行手术治疗HJ。腹腔镜超声检查克服了腹腔镜仅见脏器浅表病变之局限，与普通B超检查比较能避开肠道气体干扰、与脏器更近距离接触，大大提高了诊断价值怕1。

3．2慢性无结石性胆囊炎

该病病因为胆囊排空障碍，临床表现为慢性疾病过程，多有反复右上腹痛而无发热。超声或CT检查可见胆囊缩小，胆囊壁增厚、钙化，胆囊内无结石。胆道闪烁扫描成像可评估胆囊排空情况，排泄分数<35％可确诊慢性无结石性胆囊炎，但排泄分数>35％并不能除外，还应进一步检查明确旧J。

4治疗

慢性无结石性胆囊炎应行胆囊切除术，绝大多数患者术后症状可完全缓解"

1。急性无结石性胆

囊炎多合并其他严重疾病，容易发生胆囊坏疽、穿孔，危及生命，早期治疗可以显著降低病死率。其治疗包括保守治疗、手术治疗、胆囊穿刺造瘘或抽吸。临床上可根据患者病情轻重、

年龄大小以及有无合并疾病等综合考虑，选取合适的治疗方式。

2009．03．030

4．1保守治疗

对无腹膜炎、全身症状轻、B超等检查无胆囊周围积液者可试行保守治疗，包括去除病因、纠正血流动力学不稳定、改善微循环及抗感染治疗。急性无结石性胆囊炎感染细菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌，可以先根据经验选用抗生素，获得胆汁细菌培养药敏结果后再改用敏感抗生素。保守治疗期间密切注意病情变化，及时手术干预。

．2手术治疗

急性无结石性胆囊炎48 h内胆囊穿孔发生率％，超过48h穿孔率达40％，因此及时手术非常重要。如果胆囊三角解剖不清或患者不耐受经典胆囊切除术，可逆行切除胆囊，也可行胆囊大部切除术或囊造瘘术。如术者腹腔镜手术经验丰富，也可行C或胆囊部分切除术H1。3经皮穿刺胆囊造瘘或抽吸对不耐受传统胆囊切除术者，在超声引导下经经肝行胆囊穿刺引流是一种安全有效、操作简便、费较少的治疗手段哺J。胆汁黏稠者可将其稀释以方便引流。TokyoGuideline提到经皮经肝胆囊穿抽吸具有不需引流管护理、不限制患者日常活动、存在引流管移位等优点旧]。但Ito等¨伽认为其引效果较差，需反复多次穿刺抽吸，可能增加并发症生率。对严重肝病不能经皮经肝行胆囊穿刺者，经皮经游离腹腔行胆囊穿刺置管引流，如病情改后窦道形成、胆管造影通畅而窦道不显影，可拔除引流导管，择期行胆囊切除术。此外，穿刺抽吸或造能获取胆汁行细菌培养，指导抗感染治疗。

4内镜下胆囊管支架植入或ENBD

该法能使胆囊管通畅引流，改善临床症状及预，成功率79％～100％，为治疗急性无结石性胆囊提供了另一种选择‘It]。ENBD不但能减轻胆囊症，引流其内容物，还能在腹腔镜手术中帮助确认总管，避免副损伤【t2]。

结语

急性无结石性胆囊炎多发于复杂大手术后、严创伤、烧伤等危重患者，多合并有糖尿病、冠心病、脉硬化等全身性疾病，并发症发生率和病死率高。此对有这些高危因素的人群，如出现无法解释的热、右上腹痛、白细胞升高，超声检查符合急性胆炎改变而无胆囊结石证据，要警惕急性无结石性胆囊炎，及时诊治可显著改善预后。慢性无结石性

胆囊炎主要病因为胆囊排空障碍，临床表现为反复右上腹痛，腹部B超或CT检查示胆囊缩小、胆囊壁增厚、胆囊内见未见结石，胆道闪烁扫描对其有诊断意义，治疗首选胆囊切除术，绝大多数患者术后症状明显缓解。