腰3-4、4-5及腰5骶1椎间盘突出首次病程记录

首次病程记录

2010-9-23，13:00

反复腰痛4年，加重2天。

㈠病历特点:

1、现病史：缘患者于4年前无明显诱因反复出现腰痛，活动受限，伴有右下肢麻木，无肢体活动障碍，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热。发病后曾在院外拟“腰椎间盘突出症、腰椎退行性骨关节病”治疗后好转，但反复发作。近2天来上述症状加重，在院外诊所治疗，疗效差，遂于今来诊本院。

2、查体：T 37℃P96次/分R 20次/分BP160/98mmHg。

神智清晰，查体合作，颈无抵抗，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及），移动性浊音阴性，腰椎3～5有压痛。四肌张力、肌力正常，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。双下肢无浮肿。

3、辅助检查：腰椎CT:1.腰3-

4、4-5及腰5骶1椎间盘突出。2.腰椎退行性骨关节病。

㈡诊断及鉴别诊断:

1、诊断:

腰3-4、4-5及腰5骶1椎间盘突出

腰椎退行性骨关节病

高血压病（3级极高危）

2、鉴别诊断:

暂缺

㈢诊疗计划:

暂缺