心血管疾病介入治疗新进展

心血管疾病介入治疗新进展

随着科技的进一步发展，医疗技术有了巨大的飞跃，在介入治疗领域这种更新则显得更为重要和及时，在疾病的防治手段上人们试图找到新的突破，引发了一系列新的研究，并促进了一些新的治疗手段在临床上的开展和应用。我们选取以下角度进行阐述，期待从这些热点问题上引发更多的关注。

1.最新微创介入技术,融合杂交手术——准分子激光冠状动脉斑块消融术Excimer laser coronary atherectomy

ELCA是一种心脏介入辅助治疗手段，早期曾应用于冠脉介入治疗中并取得一定效果，但随着DES的问世，ELCA在介入方面的地位逐渐受到冷落；而新晋的冷激光源的开发和应用，使ELCA因其明显的临床效果和较低的并发症发生率而再次成为复杂冠状动脉病变介入治疗的选择。目前公认的ELCA适应证包括：导丝可通过的CTO病变，球囊扩张成形术失败的病变，支架内再狭窄，开口病变，中等钙化狭窄病变，大隐静脉桥阻塞，血栓性病变等。

对球囊扩张失败后的患者应用ELCA辅助治疗的一项长达4年的回顾性分析[1]结果显示，ELCA虽然仅仅在62％的球囊扩张失败者中应用，但

总的手术成功率达到91％左右，从而显示其在辅助介入操作中具备的良好的有效性及安全性。此外，ELCA还可减少支架、导丝、球囊数量，缩短手术时间及降低对比剂用量，易化整个复杂病变的操作。

近年来，我院顺利开展ELCA治疗重度钙化病变、支架内再狭窄病变及CTO病变，证实了其在复杂特殊冠脉介入治疗中的重要辅助作用，期望将来能够更多的得到推广应用。

2.经皮心室重建术中左心室隔离装置——降落伞（Parachute）的应用

心肌梗死患者由于心肌损伤坏死及随之而来的瘢痕化，心脏出现扩大并逐渐出现心力衰竭，并且常常因为病情较严重而难以接受外科手术治疗，造成了极大的社会医疗负担。尽管基于ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的药物治疗已被证明可改善心功能及预后，但心力衰竭1年死亡率仍高达32％，显示了在心力衰竭方面仍需要更加有效的治疗方法。在此基础上，经皮左室重建术（PVR）应运而生，通过采用左室隔离装置——降落伞（Parachute）而达到减少左室容积，降低左室张力，重塑左室并改善心功能的目的。

降落伞植入的主要适应证人群为：年龄18～74 岁；陈旧前壁心肌梗死合并前壁无运动或反常运动，LVEF＜40％；按照现有指南药物治疗稳定

3个月；NYHAⅡ～Ⅳ级。主要排除标准为：AMI 60 d内；血运重建治疗60 d；心肌缺血需要血运重建和CRT治疗60 d内；明显的瓣膜疾病等，以及影响降落伞植入的解剖异常。具体的植入流程是经动脉系统行左室造影后，沿导管送入降落伞至左室心尖部，充盈球囊固定并释放降落伞，复查左室造影。首例PVR于2005年完成，我国近两年也刚开始开展此类手术，积累了宝贵的经验。

2014年对植入降落伞的心衰患者进行的首个研究结果在Circulation Heart Failure上发表[2]，研究最终共入选31例心梗后心衰的患者，通过植入降落伞治疗前后的资料比较发现，患者的左室收缩末期容积指数（LVESVi）得到显著改善，由128.4±22.1降至115.2±23.1ml/m2，(p=0.0056), 3年随访结果显示仅有2例（6.5％）患者死于心脏原因，显示其在心力衰竭方面具备良好的治疗效果；同年ESC心衰大会发表的数据同样显示植入降落伞后，患者LVESVi、LVEDVi及左房容积指数均明显下降，6min步行距离也明显增加，多达54％的患者NYHA心功能分级得到改善，32％患者得到持续改善，进一步提示降落伞在心肌梗死所致心力衰竭方面的巨大潜力。随着更多临床技术及临床试验的普及，相信在这些方面会有更多的循证医学证据支持，为这类心力衰竭晚期患者带来更多的希望与生机。

3.房颤合并冠心病反复支架内再狭窄患者一站式融合手术——冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+冠脉介入治疗(PCI)

2014年，美国的相关调查显示，超过60%的房颤患者同时合并冠心病。根据Garfield研究，我国房颤患者合并冠心病的比例则为32.4%，其中稳定冠心病患者伴发房颤的比例约为19%。

多项研究证实，无论是新发还是已有房颤，一旦合并冠心病，房颤患者的不良事件风险将显著增加。PROTECT-AF研究（入选患者707例）5年和PREVAIL研究（入选患者407例）3年随访抗凝治疗高风险人群，LAAC后心脑血管事件发生率持续低于预期，证实了LAAC的有效性。Post-FDA研究对3822例患者植入Ｗatchman封堵器后发现手术成功率高达95.6%、心包积液发生率仅1.02%。

目前临床上面对的问题主要有：1.70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病；2.支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；3.口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；4.口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。

针对以上问题，我们开展阵发性房颤合并冠心病反复支架内再狭窄患者一站式融合手术---冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+冠脉介入治疗

(PCI)以及持续性房颤合并脑卒中及冠心病高危患者一站式融合手术---冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+左心耳封堵术(LAAC)+冠脉介入治疗(PCI)。通过封堵左心耳，从源头控制左心耳血栓形成，降低卒中风险。

4.介入无植入——介入心脏病学领域的第四次革命

介入治疗领域历经球囊扩张、裸金属支架、药物洗脱支架三次大的变革，支架植入后急性血栓形成发生风险逐渐降低，但异物相关问题（如聚合物残留及炎症反应等）及晚期支架失败问题并未得到根本解决。因此，无植入介入理念及技术应运而生。无植入介入理念及技术可谓是冠状动脉介入治疗领域的第四次革命，目前来说，比较有发展前景的无植入介入技术主要包括DCB或药物洗脱球囊（DEB）和BVS。

药物涂层球囊已有广泛的的循证医学证据证实在特殊的病变方面具有很好的效果:1.针对支架内再狭窄，药物涂层球囊的应用避免了两层甚至三层支架的重叠置入，可减少对冠脉解剖的影响。2.药物涂层球囊能将药物均匀的涂布于血管壁，可降低支架金属杆的不均匀分布而引起的内皮化延迟。3. 药物涂层球囊不需药物支架（DES）上的多聚合物，不会诱发晚期血栓形成。4.减少口服双联抗血小板药物的应用时间，减少其带来的并发症，并降低费用。5.对于药物支架不能很好处理的病变，如小血管、