重症患者的胃肠功能衰竭
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30kcal/kg）
不能
EN增加？
能
减少PN
Pichard C 2019 12
德国ICU营养支持问卷调查
开始时何种营养方式？
13.70% 16.80%
69.80%
EN PN PN+EN
European J Anaesthesiology 2019,25:58-66
13
肠外营养输注的方式
--全合一(AIO)
36
谢谢
37
中华医学会重症分会,危重患者营养支持
指导意见(草案),2019年5月
17
EN禁忌症
✓有外科问题，如完全性肠梗阻、 肠坏死、消化道穿孔等； ✓有严重的腹胀或腹腔间室综合征； ✓胃肠道需要休息或严重的吸收不良者； ✓急性重症胰腺炎的早期； ✓处于严重应激状态； ✓较为严重的消化道出血。
18
ESPEN肠内营养指南: --早期开始EN (< 12to24h)
谷氨酰胺缺乏的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
• 持续分解代谢状态
• 肠道细菌和毒素移位 • 免疫机能下降
只有补充谷氨酰胺，
才能纠正这种不良状况 !
中华医学会重症分会推荐意见
接受PN的重症患者应早期补充药理
剂量的谷氨酰胺(A级)；
静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰
早期是否闻及肠鸣 音并非决定喂饲的指 证，在发病24～72h 后，如果没有禁忌证
应尽快给予EN。
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 20192. 0
EN输注途径
21
EN制剂的类型
①要素膳(elemental diet)
✓游离氨基酸：Vivonex(维沃)
✓短肽类：百普素、百普力 ②非要素膳(non-elemental diet)
10
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
11
营养支持方案的选择
能
开始EN
不能
EN？
考虑TPN
3天内EN输入 达到60%的营养目标？
（20-30kcal/kg）
不能
能
维持EN，促进经口进食
EN+PN并在第4天达 到100%目标（20-
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
7
尽快恢复胃肠道正常状态
1、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以 有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌 功能。
2、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其 正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱 水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道 正常功能至关重要。
是目前应用最为广泛的一种PN制 剂。既将所有营养液先混合在一 个袋内，然后输注(12～24h匀速 持续滴注)，使营养液的利用更加 充分、合理。
14
EN的重要性
✓肠道是机体应激反应的中心，EN是最 好的保护--只需24h的禁食，肠粘膜便开 始萎缩。 ✓营养支持的原则：能肠内不肠外，消化 道只要有功能就应该应用，有一部分功能 就应用一部分。
胃黏膜上皮表面微绒毛减 少、变短，胞浆线粒 体肿胀，内质网扩张、黏 膜下间质水肿； 小肠黏膜上皮基质水肿、 线粒体肿胀，上皮表面微 绒毛变短、减少甚至上皮 表面细胞破坏。
5
胃肠功能障碍代谢特点
❖ 营养物质摄入不足 ❖ 营养物质吸收不良 ❖ 营养物质丢失增加 ❖ 营养物质消耗增多
6
胃肠道功能障碍的治疗
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
26
为胃肠细胞提供营养--谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞 的主要能源物质，其主要功能
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止 细菌、内毒素移位；
▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)； ▪促进氮平衡与蛋白质合成； ▪调节免疫功能。
重症患者胃肠功能障碍 及其对策
1
胃肠功能障碍的定义及诊断
机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要 包括： 1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道 黏膜变薄。 2、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致 缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。 3、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、 血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、 呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止。
15
EN刺激肠道免疫
•保护淋巴组织 --全身免疫的50%
•产生70～80%的免疫球蛋白 (3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产 生量) •刺激肠粘膜，活化并维持肠道 免疫功能
Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2019
M
16
EN适应证
胃肠道功能存在或部分存在， 但不能经口正常摄食的重症患 者，应优先考虑给予EN，只有 EN不可实施时才考虑PN。
2
胃肠功能障碍的病理改变--肉眼观察
黏膜早期充血、 水肿，稍后可出 现黏膜出血或糜 烂，随后可出现 黏膜溃疡。
3
胃肠功能障碍的病理改变--光镜
早期主要表现为黏膜 及黏膜下层充血、水 肿；以后，黏膜上皮 脱落，形成溃烂并伴 有局灶性出血；黏膜 表面形成多个表浅溃 疡。
4
胃肠功能障碍的病理改变--电镜
粘膜
门静脉
Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting， Oct 16 - 18， Denver， Colorado
EN液输注的具体要求
浓度不能过高 速度不能过快(起始<30ml/h) 温度不能过低(稍高于入口温度) 一次量不能增加过大(<200~500ml/d) 分别、逐渐增加速度、浓度和量
33
改善微循环--前列腺素E1
➢靶向扩张病变血管、 缓解炎性病变
病 变 血 管
痉 挛 血 管
炎 性 病 变
34
改善微循环—654-2
654-2是M胆碱能受体拮抗剂，可以 解除小血管痉挛，改善微循环，尤 其是对缺血-再灌注小肠黏膜具有良 好的保护作用，但对严重腹胀和肠 麻痹患者慎用。
35
小结
1、严密观察患者病情变化，仔细评估胃肠道状况，只 要有功能就要充分利用。 2、尽快恢复胃肠道功能，并注意保护以免进一步损害。 3、实施恰当的营养支持包括PN，注意EN的途径和制剂 的选择。 4、谷氨酰胺及膳食纤维是很好的胃肠细胞营养剂，应 该及时补充。 5、大黄具有较好的清洁胃肠道并改善其功能的作用， 可以同时应用改善胃肠道微循环的药物。
预消化制剂
➢整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等
✓含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等
✓高能量制剂：能全力、瑞先等
✓免疫增强制剂：茚沛、瑞能等
➢匀浆制剂(匀浆膳)
③特殊膳食(糖尿病饮食等)
EN制剂的选择
能否经口进食
能
否
胃肠有否功能
有
EN（鼻饲）
经口进食（热卡够否、 不够加PN）
消化吸收功能是否正常 是
大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5 EN开始越早，应激反应越少
开始EN的时间比营养物质的量更加重要
总液体量的10%～25% (约500ml) 就可以保护肠道 的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)
1 Welsh Gut 2019; 2 Sigalet et al Can J Surg 2019,
30
膳食纤维对胃肠的影响
延缓 胃排空
刺激 肠蠕动
增加 大便重量
减Байду номын сангаас大便平 均通过时间
31
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
32
清洁胃肠道--大黄
大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制 1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能； 3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群； 4、改善微循环，增加组织的灌流量； 5、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物 质和炎性介质，降低脓毒症的严重程度。
3 Sax et al. Am J Surg, 2019, 4 Zaloga, Crit Care Med 2019, 5 Oltermann M;
19
Respir Care Clin 2019; 12:533-545
EN开始的时间
严重应激状态下
胃动力异 常1-2d
小肠动力 异常4-8h
结肠动力 异常3-5d
腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大 手术后感染性并发症的发生率(B级)。
中华医学会重症分会，危重患者营养支持 指导意见(草案)，2019年5月
为胃肠细胞提供营养--膳食纤维
✓避免肠道粘膜萎缩 ✓保护肠道正常菌群 ✓防止便秘和腹泻 ✓合成短链脂肪酸（SCFA）
✓SCFA的作用 ✓提供结肠细胞能量，促进增殖 ✓提供肠道正常菌群生长所需的 营养底物
3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。
8
尽快恢复胃肠道正常状态
4、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机 械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的 药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。
5、补充胃肠道益生菌—如乳霉杆菌、双 歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保 持肠道菌群的稳态。
9
尽快恢复胃肠道正常状态
6、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少 确定治疗方案。 7、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万 古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。 8、中西医结合：针灸、穴位按摩或注射 9、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该 考虑手术治疗。
否
整蛋白配方
预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）
预消化制剂的优点
•只有游离氨基 酸和2、3肽可以 直接被吸收利用
•4肽以上即要求 患者有一定消化 功能；而肽链越 长，对患者消化 功能要求越高
要素膳制剂:游 离氨基酸
氨基酸载体
短肽制剂: 2和3肽
短肽载体 氨基酸
4肽之上 制剂
在吸收之前 必需再消化
肠腔
不能
EN增加？
能
减少PN
Pichard C 2019 12
德国ICU营养支持问卷调查
开始时何种营养方式？
13.70% 16.80%
69.80%
EN PN PN+EN
European J Anaesthesiology 2019,25:58-66
13
肠外营养输注的方式
--全合一(AIO)
36
谢谢
37
中华医学会重症分会,危重患者营养支持
指导意见(草案),2019年5月
17
EN禁忌症
✓有外科问题，如完全性肠梗阻、 肠坏死、消化道穿孔等； ✓有严重的腹胀或腹腔间室综合征； ✓胃肠道需要休息或严重的吸收不良者； ✓急性重症胰腺炎的早期； ✓处于严重应激状态； ✓较为严重的消化道出血。
18
ESPEN肠内营养指南: --早期开始EN (< 12to24h)
谷氨酰胺缺乏的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
• 持续分解代谢状态
• 肠道细菌和毒素移位 • 免疫机能下降
只有补充谷氨酰胺，
才能纠正这种不良状况 !
中华医学会重症分会推荐意见
接受PN的重症患者应早期补充药理
剂量的谷氨酰胺(A级)；
静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰
早期是否闻及肠鸣 音并非决定喂饲的指 证，在发病24～72h 后，如果没有禁忌证
应尽快给予EN。
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 20192. 0
EN输注途径
21
EN制剂的类型
①要素膳(elemental diet)
✓游离氨基酸：Vivonex(维沃)
✓短肽类：百普素、百普力 ②非要素膳(non-elemental diet)
10
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
11
营养支持方案的选择
能
开始EN
不能
EN？
考虑TPN
3天内EN输入 达到60%的营养目标？
（20-30kcal/kg）
不能
能
维持EN，促进经口进食
EN+PN并在第4天达 到100%目标（20-
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
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尽快恢复胃肠道正常状态
1、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以 有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌 功能。
2、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其 正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱 水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道 正常功能至关重要。
是目前应用最为广泛的一种PN制 剂。既将所有营养液先混合在一 个袋内，然后输注(12～24h匀速 持续滴注)，使营养液的利用更加 充分、合理。
14
EN的重要性
✓肠道是机体应激反应的中心，EN是最 好的保护--只需24h的禁食，肠粘膜便开 始萎缩。 ✓营养支持的原则：能肠内不肠外，消化 道只要有功能就应该应用，有一部分功能 就应用一部分。
胃黏膜上皮表面微绒毛减 少、变短，胞浆线粒 体肿胀，内质网扩张、黏 膜下间质水肿； 小肠黏膜上皮基质水肿、 线粒体肿胀，上皮表面微 绒毛变短、减少甚至上皮 表面细胞破坏。
5
胃肠功能障碍代谢特点
❖ 营养物质摄入不足 ❖ 营养物质吸收不良 ❖ 营养物质丢失增加 ❖ 营养物质消耗增多
6
胃肠道功能障碍的治疗
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
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为胃肠细胞提供营养--谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞 的主要能源物质，其主要功能
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止 细菌、内毒素移位；
▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)； ▪促进氮平衡与蛋白质合成； ▪调节免疫功能。
重症患者胃肠功能障碍 及其对策
1
胃肠功能障碍的定义及诊断
机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要 包括： 1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道 黏膜变薄。 2、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致 缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。 3、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、 血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、 呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止。
15
EN刺激肠道免疫
•保护淋巴组织 --全身免疫的50%
•产生70～80%的免疫球蛋白 (3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产 生量) •刺激肠粘膜，活化并维持肠道 免疫功能
Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2019
M
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EN适应证
胃肠道功能存在或部分存在， 但不能经口正常摄食的重症患 者，应优先考虑给予EN，只有 EN不可实施时才考虑PN。
2
胃肠功能障碍的病理改变--肉眼观察
黏膜早期充血、 水肿，稍后可出 现黏膜出血或糜 烂，随后可出现 黏膜溃疡。
3
胃肠功能障碍的病理改变--光镜
早期主要表现为黏膜 及黏膜下层充血、水 肿；以后，黏膜上皮 脱落，形成溃烂并伴 有局灶性出血；黏膜 表面形成多个表浅溃 疡。
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胃肠功能障碍的病理改变--电镜
粘膜
门静脉
Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting， Oct 16 - 18， Denver， Colorado
EN液输注的具体要求
浓度不能过高 速度不能过快(起始<30ml/h) 温度不能过低(稍高于入口温度) 一次量不能增加过大(<200~500ml/d) 分别、逐渐增加速度、浓度和量
33
改善微循环--前列腺素E1
➢靶向扩张病变血管、 缓解炎性病变
病 变 血 管
痉 挛 血 管
炎 性 病 变
34
改善微循环—654-2
654-2是M胆碱能受体拮抗剂，可以 解除小血管痉挛，改善微循环，尤 其是对缺血-再灌注小肠黏膜具有良 好的保护作用，但对严重腹胀和肠 麻痹患者慎用。
35
小结
1、严密观察患者病情变化，仔细评估胃肠道状况，只 要有功能就要充分利用。 2、尽快恢复胃肠道功能，并注意保护以免进一步损害。 3、实施恰当的营养支持包括PN，注意EN的途径和制剂 的选择。 4、谷氨酰胺及膳食纤维是很好的胃肠细胞营养剂，应 该及时补充。 5、大黄具有较好的清洁胃肠道并改善其功能的作用， 可以同时应用改善胃肠道微循环的药物。
预消化制剂
➢整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等
✓含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等
✓高能量制剂：能全力、瑞先等
✓免疫增强制剂：茚沛、瑞能等
➢匀浆制剂(匀浆膳)
③特殊膳食(糖尿病饮食等)
EN制剂的选择
能否经口进食
能
否
胃肠有否功能
有
EN（鼻饲）
经口进食（热卡够否、 不够加PN）
消化吸收功能是否正常 是
大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5 EN开始越早，应激反应越少
开始EN的时间比营养物质的量更加重要
总液体量的10%～25% (约500ml) 就可以保护肠道 的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4)
1 Welsh Gut 2019; 2 Sigalet et al Can J Surg 2019,
30
膳食纤维对胃肠的影响
延缓 胃排空
刺激 肠蠕动
增加 大便重量
减Байду номын сангаас大便平 均通过时间
31
胃肠道功能障碍的治疗
1、尽快恢复胃肠道正常状态 2、实施恰当的营养支持 3、为胃肠细胞提供营养 4、清洁胃肠道并改善其微循环
32
清洁胃肠道--大黄
大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制 1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能； 3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群； 4、改善微循环，增加组织的灌流量； 5、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物 质和炎性介质，降低脓毒症的严重程度。
3 Sax et al. Am J Surg, 2019, 4 Zaloga, Crit Care Med 2019, 5 Oltermann M;
19
Respir Care Clin 2019; 12:533-545
EN开始的时间
严重应激状态下
胃动力异 常1-2d
小肠动力 异常4-8h
结肠动力 异常3-5d
腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大 手术后感染性并发症的发生率(B级)。
中华医学会重症分会，危重患者营养支持 指导意见(草案)，2019年5月
为胃肠细胞提供营养--膳食纤维
✓避免肠道粘膜萎缩 ✓保护肠道正常菌群 ✓防止便秘和腹泻 ✓合成短链脂肪酸（SCFA）
✓SCFA的作用 ✓提供结肠细胞能量，促进增殖 ✓提供肠道正常菌群生长所需的 营养底物
3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。
8
尽快恢复胃肠道正常状态
4、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机 械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的 药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。
5、补充胃肠道益生菌—如乳霉杆菌、双 歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保 持肠道菌群的稳态。
9
尽快恢复胃肠道正常状态
6、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少 确定治疗方案。 7、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万 古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。 8、中西医结合：针灸、穴位按摩或注射 9、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该 考虑手术治疗。
否
整蛋白配方
预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）
预消化制剂的优点
•只有游离氨基 酸和2、3肽可以 直接被吸收利用
•4肽以上即要求 患者有一定消化 功能；而肽链越 长，对患者消化 功能要求越高
要素膳制剂:游 离氨基酸
氨基酸载体
短肽制剂: 2和3肽
短肽载体 氨基酸
4肽之上 制剂
在吸收之前 必需再消化
肠腔