肺保护性通气策略新进展

7.高频通气 使用高于正常呼吸4倍以上 频率(>60次/分)和非常小的潮气量(1~5 ml/kg)进行通气,目前常用的有高频喷射 通气(HFJV)和高频震荡通气(HFOV)两种, 如果再联合使用肺复张术,可使肺组织处 于最大程度的募集状态,防止肺泡萎陷和 增加肺功能残气量,减轻VALI。但迄今尚 无高频通气提高ALI/Awenku.baidu.comDS患者生存率的 报道 。
其他辅助性通气策略
4.压力控制或压力支持通气 用压力控制通气易于人—机同步， 提供的吸气流量为减速波型，有利于气 体交换和增加氧合，更重要的是可精确 调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控 制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道 压不会超过设定的吸气压力，避免高位 转折点的出现。
5.增加吸呼比(延长吸气时间) 可使气道 峰压降低, 平均气道压增加, 气体交换时 间延长, 并可诱发一定水平的内源性呼气 末正压(PEEPi) , 在减小气压伤的可能性 的同时, 还可使氧合改善。 6.采用能发挥自主呼吸的通气模式(BiPAP 或AUtoflow) , 保留自主呼吸和减少机械 通气支持程度。使用减速波有利于改善 人机协调和降低气道压。
以往呼吸机潮气量的设置为大于10～ 15ml／kg，肺保护性通气将潮气量设为 6～8ml／kg，或尽量使平台压不超过 30～35cmH2O。 吸气末Pplat反映肺泡跨壁压,当 Pplat<30 cmH2O时,有利于防止VILI 。
2、允许高碳酸血症： 在对潮气量和平台压进行限制后，分钟 肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但 允许在一定范围内高于正常水平，即所 谓的允许性高碳酸血症（PHC）。
对ARDS病理生理的新认识
肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理特 征。严重的ARDS患者，仅20%～30%肺泡能 参与通气，因此，ARDS患者的肺又称“小肺” 或“婴儿肺”。应用常规潮气量进行机械通气 时，必然引起肺泡过度膨胀。 此外，CT发现，ARDS患者的肺损伤分布具有 不均一性。当应用常规水平的压力和潮气量通 气支持时，病变严重的肺泡尚未开放，而相对 正常的肺泡已被过度扩张，在塌陷肺泡和正常 肺泡之间产生较大的剪切力，引起气压伤。
高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压 伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受， 需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑 血管意外和颅内高压则列为禁忌。 另外，在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速 度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作 用。一般认为血液pH不低于7.20和PaCO2在 70~80 mmHg之间是可以接受的。PaCO2过 高时可通过增加呼吸频率来降低PaCO2；血液 pH过低时，应适当少量补碱。
肺保护性通气策略的实施
在ALI实施机械通气时，除了要保证基本的氧合和通气 需求，还应尽量避免VILI的发生。 针对VILI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达 到下述要求：首先，应使更多肺泡维持在开放状态 （维持一定呼气末肺容积水平），以减少肺萎陷伤， 其实质是呼气末正压（PEEP）的调节；其次，在PEEP 确定后，为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气 量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平， 以减少容积伤和气压伤。 可以说，PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重 程度，在临床上如何根据病人情况调节潮气量和PEEP 是减少VILI的关键。
肺保护性通气策略
上官俊 景德镇市第一人民院医院ICU
传统通气策略
传统的机械通气策略推荐使用较大的潮气量来 使萎陷的肺泡复张，这种机械通气策略主要有 以下调节取向：采用流量控制、容积切换通气 方式；潮气量10～15ml／kg；维持动脉血气在 正常状态(特别是pH值和/或PaCO2）；保持吸 气时间短于呼气时间（I∶E＜1)；在不致氧中 毒的吸氧浓度下（FiO2＜0.5)以最小的PEEP达 到足够的动脉氧合（PaO2＞8kPa，1kPa＝ 7.5mmHg）；监测气道压但不对其作严格限制。 在这种通气策略下，临床医师只关心气体交换 和血流动力学情况并据以调节潮气量和PEEP水 平，而很少注意这种调节可能产生的肺损伤。
最佳的PEEP：可通过是否达到最佳氧合 状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺 血管阻力、最低的Qs/Qt等多个指标对 PEEP的设置进行综合评价。大多数病人 可按经验给予8～12 cmH2O。一般从低 水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐 渐下调
静态压力-容积(PV)曲线低位转折点法和 最大氧输送法是选择最佳PEEP常用的临 床方法,但实用性均较差。 低流速法(<8 L/min)测定动态肺PV曲线, 获得准静态压力-容积(PV)曲线,它与静 态PV曲线高度相关,使床边选择最佳PEEP 成为可能。一般以准静态PV曲线低位转 折点压力高2~3 cmH2O作为最佳PEEP 。
不同区域肺泡所需复张压力
Opening Pressure
Superimposed Pressure
Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation

(modified from Gattinoni)
8.对于气道阻力较大、胸肺顺应性较差的患者， 采取肺保护性通气策略后，由于严格限制了通 气水平，常常会造成CO2潴留和氧合不满意。在 这时候，还可以使用一些辅助通气手段，如气 管内吹气（TGI）、体外CO2去除技术（ECCO2R ）、血管内氧合技术（IVOX）、液体通气 （liquid ventilation）、俯卧位通气、氦氧混合 通气、吸入肺表面活性物质和一氧化氮（NO） 等，以助改善通气和氧合。这些技术目前大多 处于基础或临床小范围应用阶段，显示出了一 定的应用前景，但还需进一步的深入研究，进 行技术上的改进和积累更多的临床经验。
对于ALI和轻中度ARDS,并非需要严格实 施PHC,但密切实时监测肺力学特征仍然 是很必要的。保证Pplat<30 cmH2O,肺容 积低于肺压力-容积(PV)曲线高位转折点 水平,是防治VILI的关键。
3．PEEP： PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能 作用，而且还是重要的保护性肺通气技术。 ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理 改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的 “剪切力”在机械通气的容积损伤中也具有重 要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼 吸机性肺损伤的重要措施。
小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)是最 重要的肺保护性通气措施之一(主要适用于重度ARDS
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1、小潮气量 肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理 特征。严重ARDS患者能参与通气肺泡仅占 20%~30%,ARDS患者的肺实际上是“小肺”或 “婴儿肺”。因此,应用常规潮气量进行机械 通气时,必然引起肺泡过度膨胀和VILI 。