钙磷PTH的联动管理

医生根据情况确定安全的最大剂量；
Lancet 2013;382:1268-77 J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407-15 Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:487-93
腹透患者磷结合剂及骨化三醇使用情况
8.0% 1.3% 5.5% 碳酸钙 氢氧化铝 非钙非鋁磷结合剂 未用磷结合剂 86.2%
使用罗盖全患者比例
89.1%
西安交大一附院资料
不同透析龄患者钙磷及甲旁亢控制率
84% 83% 82% 81% 80% 79% 78% 77% <1年 1-3年 >3年 79.6% 82.0% 84.0%
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 1年内 1-3年 2.60% 6.60%
维生素D制剂的临床作用与问题
临床作用
升高血清Ca浓度 降低血清PTH浓度
存在问题
存在治疗抵抗的病例 导致Ca×P的升高 使血清P浓度升高 过度的药物治疗，导致血 管钙化风险增加
SHPT手术治疗存在问题
• 手术治疗（PEIT，PTx）
的局限性（患者无手术条
件……) • 手术并发症: 低钙血症、喉返神经损伤 围手术期死亡、SHPT术后 复发……
活性维生素D制剂 含钙磷结合剂 调整透析液中的Ca浓度
血Ca浓度降低
现有药物治疗方案缺陷：存在导致血Ca、P浓度升高的问题
Keitaro Yokoyama: Japanese Journal of Clinical Dialysis 22 (1), 7-14, 2006/Shohei Nakanishi: CLINICAL CALCIUM 17 (1), 88-92, 2007
J Am Soc Nephrol 2014;25:175-86 JAMA 2011;307:674-84 Nephrology (Carlton) 2015 10.1111/nep.12505
骨骼系统
心血管钙化
内分泌系统 疾病
• 皮肤钙化 • 肾移植手术成功率下降 • 钙性尿毒症性小动脉病 • 皮肤溃疡、组织坏死
• 红细胞生成改变 • 贫血加重
软组织钙化
骨髓纤维化
SHPT的危害不容忽视
----因治疗引起的危害
• • • • •
无动力性骨病 高钙血症 高磷血症 软组织钙化 血管钙化
SHPT如果控制不好
4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗
2009年版
4.2.1 对于 CKD 3-5 期且未 接受透析的患者，适当的PTH
2016年版
4.2.1 对于 CKD 3a-5 期且 未接受透析的患者，适当 的PTH水平目前不明。然 而，对于全段PTH(iPTH) 水平进行性升高或持续
水平目前不明。然而，对于全
其他
• 血液系统损害（红细胞） • 神经毒性作用 • 消化系统受累 • 生殖系统受累
SHPT的危害不容忽视
----因疾病引起的危害
• 骨质的脆弱和不稳定
• 骨折的风险增加 • 无动力型骨病 • 高转换型骨病及低转换型骨 病 • 心血管钙化 • 瓣膜功能不全 • 心肌纤维化 • 左心室肥大 • 心律失常 • 心脏相关性死亡增加 • 脂质代谢受损、 • 胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良
血钙↓↓
血磷↑↑
继发性甲旁亢的危害
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，促进骨骼高转运，矿化不足，形
影响骨骼
成纤维性骨炎 • 引起骨骼疼痛 • 骨折风险增加、骨骼畸形（退缩人综合征……）
影响心血管
系统
• SHPT引起钙磷代谢紊乱，会导致血管钙化，包括动脉钙化
和心脏瓣膜钙化 • 增加心血管疾病的发生（收缩压升高，左心室肥厚……） • 增加相应的死亡风险 • 皮肤损害（皮肤钙化、瘙痒、溃烂……）
总钙清除随透析龄增加而增加
西安交大一附院资料
腹透8年，81岁，P 1.32mmol/L, Ca 2.12mmol/L,PTH 158pg/ml ，钙磷乘积34.7mg2/dl2 心动超声EF 65%，电解质正常，总Kt/V1.77，长期服用碳酸钙，罗盖全
思考？？？
• 达标的代价？ • 长程透析患者体内长期处于钙超 负荷状态
钙、磷、PTH三者联动管理
——透析患者继发性甲旁亢治疗新理念
西安交大一附院肾内科 吕晶
继发性甲旁亢概述
继发性甲旁亢治疗现状
治疗继发性甲旁亢的新选择
继发性甲状旁腺功能亢进症
• 指由于CKD导致的甲状旁腺组织继发性增 生/腺瘤形成及血清PTH升高 •
----《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》
概念
特征
• 表现为高PTH血症、甲状旁腺增生和
钙磷代谢紊乱以及由此而带来的肾性
骨病和血管钙化等一系列临床综合征
继发性甲旁亢的发病机制
高钙血症
继发性甲状旁腺功能亢进
PTH持续分泌，腺体增生 （代偿性-自主分泌）
PTH升高
作用于甲状旁腺 细胞上的CaSR
开始 不能生成活性VD3 Ca吸收下降
P直接刺激甲状旁腺 细胞分泌PTH 开始 不能排泄P
儿童和青少年期建议血清钙维持在相 应年龄正常范围。
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55 Kidney Int 2012;81:1116-22 Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:354-60 J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1930-8
/或骨化三醇或维生素 D 类似
物的使用(1B)。在出现高磷血 症的 CKD 3-5D 期患者中， 应在以下情况中限制含钙磷的
结合剂的使用， 包括: 出现动
脉钙化(2C)和/或无动力性骨 病(2C)和/或血清 PTH 水平持 续过低(2C)。
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
硬终点评估。中度的PTH升高可能是适应性反应。 新的RCT显示：帕立骨化醇增加高血钙风险、对心血管事件终点无益： OPERA study: CKD 3-5, LVH, PTH ≥ 55 pg/mL。LVMI不变，高钙 血症增加。 PRIMO study: CKD 3-4，轻到中度LVH，PTH (50-300 pg/mL)。 左室质量指数不变，但血钙升高
更新理由
新的证据表明，不管是否存在高钙血症，动脉钙化，无动力骨病，低 PTH，成人过度的暴露于外源性的钙质下是有害的； 两个RCT研究结果显示非含钙的磷结合剂有较好的生存获益 ，但是工作
组认为研究可能存在某些偏倚；
由于没有证据证明安全的含钙磷结合剂的剂量，考虑到各医疗体实际情 况（支付能力），工作组没有推荐含钙磷结合的准确剂量，而是让临床
中国SHPT的治疗现状
• 中国透析患者中SHPT的发病率高（约45%），控制率低 • 现有常用治疗SHPT药物（VD制剂等）有导致血钙血磷浓 度升高等临床问题 • 手术治疗（甲状旁腺切除术等）受患者条件局限和手术并 发症等问题影响
• 由于现有治疗手段的局限性，因此迫切需要有效的治疗手
段和治疗药物
高钙血症对CKD患者的影响
段PTH (iPTH)水平超出检测 的正常值上限的患者，建议首 先评价是否存在高磷血症、低 钙血症和维生素 D 缺乏(2C)。 可合理使用以下方法对上述异 常进行处理：减少饮食中磷的 摄入、服用磷结合剂、补钙和 /或天然维生素 D(证据未分 级) 。
高于正常值上限的患者，
建议评估可修正的因素， 包括高磷血症、低钙血症、
基因突变
单个结节
自发增殖
Shohei Nakanishi: Medicine and Drug Journal 37 (1), 518-523, 2001
SHPT目前药物治疗存在问题
病因 血PTH浓度升高 治疗方案 活性维生素D制剂
血P浓度升高
饮食治疗 磷结合剂（含钙磷结合剂、非含钙磷 结合剂）
高磷摄入和维生素D缺乏
(2C)。
4.2.1 对于iPTH水平进行性升高或维持在正常值上限的患者，建议评估 可修正的因素（2C）。
更新理由
正常值上限➡持续升高/持续高于正常值上限的PTH水平，是因为：工作组认 为PTH的轻度上升是适应性反应，目的在于强调观察动态变化，治疗不能
仅仅基于单次检测值的升高。
钙磷乘积（mg2/dL2） 36.84±11.08 iPTH（pg/ml） 尿磷(mmol) 尿钙(mmol) 腹透液钙(mmol) 总钙清除(mmol) 326.52±212.88 3.71±3.02 0.51±0.65 8.56±2.36 8.93±2.52
与A组比较，*p<0.05,**p<0.01
• 甲状旁腺腺瘤 • 高转换型骨病
• 心血管钙化 • 死亡率增加
继发性甲旁亢概述
继发性甲旁亢治疗现状
治疗继发性甲旁亢的新选择
SHPT阶段性治疗策略
正常的甲状旁腺
弥漫性增生 小结节 钙离子浓度降低 活性维生素D生成减少
药物治疗
直接作用于血磷 单克隆增殖
维生素D受体和钙受体
单克隆增殖
结节性增生
手术治疗
新的RCT证据显示应考虑可修正因素：
补充天然维生素D3可增加25(OH)D水平，降低PTH水平；
3项在非透析CKD患者RCT显示,与安慰剂组相比较,磷结合剂减缓PTH上升 (CKD 3)； 高饮食磷摄入可能导致SHPT。
Kidney Blood Press Res 2008;31:322-9 J Am Soc Nephrol 2013;24:842-
N=7970
钙＞2.75mmol/L 可显著增加患者的死亡 风险
Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-55
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2016年版KDIQI指南
4.1.3 对于 CKD 3a-5D 期 患者，建议避免高钙血
更新理由
4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持血钙水平为目标
2009年版
4.1.5 对于出现高磷血症的 CKD3-5D期患者，如果高钙 血症持续存在或反复发作，则 推荐限制对含钙的磷结合剂和
2016年版
4.1.6 对于 CKD 3a-5D 期 接受降磷治疗的患者，推 荐限制含钙的磷结合剂的 使用剂量(2B)。对CKD 3a-5D期儿童患者，可根 据血钙水平选择磷结合剂。 （未分级）
化三醇和维生素D类似物(2C)。
对于CKD 4-5 期且严重和不断加 重的甲状旁腺增生患者，使用骨
化三醇和维生素D类似物是合理的
（证据未分级）。 对于儿童患者，应根据适龄的血 清钙水平考虑使用骨化三醇和维 生素D类似物（证据未分级）。
4.2.2 骨化三醇和维生素D类似物的应用
更新理由
2009年指南：骨化三醇和其他维生素D类似物降低PTH水平，但是缺乏
10.90%Fra Baidu bibliotek
>3年
血磷总达标率 81.3%
25.00% 20.00% 14.80% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 10.70% 21.00%
高钙血症发生率
继发性甲旁亢发生率 （PTH>300pg/ml）
<1年 1-3年 >3年
西安交大一附院资料
钙磷水平及钙清除情况
A组（<1年） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L） 2.10±0.25 1.41±0.40 B组（1-3年） 2.15±0.21 1.32±0.30 35.38±8.64 339.20±221.89 2.90±3.21 0.36±0.40 9.40±2.73* 9.48±3.02* C组（>3年） 2.14±0.16 1.43±0.40 37.98±10.06 412.86±313.44 1.59±2.13** 0.25±0.43* 10.29±2.93** 10.70±3.83**
4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗
2009年版
4.2.2 对于 CKD 3-5 期且未 2016年版 4.2.2 对于 CKD 3a-5 期且未接受 透析的患者，不建议常规使用骨
接受透析的患者，如果 PTH
进行性升高并且在纠正了可调 节因 素后仍持续高于正常值 上限，则建议使用骨化三醇或 维生素D 类似物进行治疗。 (2C)
更多证据支持高钙血症增加死亡风险。 高钙增加非致死性心血管事件。 强调对低血钙进行个体化治疗而不推 荐纠正所有患者的低钙血症，治疗所 致轻度和无症状的低血钙症（如使用 西那卡塞）是可以接受的。
症(2C)；对于儿童3a-5D
患者，建议维持血钙在相应 年龄正常范围内。(2C)
2009年版
4.1.2 对于 CKD 3-5D 期患 者，建议将血清钙水平维持 在正常范围。(2D)