妇产科学课件：妊娠合并内科疾病
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宫产指征。
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
cardiovascular changes in normal pregnancy
妊娠期：血容量增加（于32-34周达高峰）3045%；心排出量增加30-50%,心率增加10次/分；
分娩期：第一产程：每次宫缩血容量↑心排出 量、血压↑氧耗↑；第二产程：屏气用力，肺 动脉压力↑发绀；第三产程：胎盘循环突然中 断，回心血量↑，腹压↓内脏灌注↑→血液动 力学急剧变化 ；
✓抗心脏病药物可通过胎盘，引起胎儿的毒 性反应，如地高辛
✓先心病者后代遗传的几率增加
妊娠合并心脏病的诊断
病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史 症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、
胸痛、胸闷等 体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒
张期杂音或Ⅲ级以上收缩期杂音、奔马律、 交替脉等 辅助检查：心电图：严重心律失常。 X-ray： 心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚 瓣膜及心内结构异常
法洛四联症
Tetralogy of fallot
发病率约占所有先天性心脏病的10%，占紫绀型先心 病的50%。四联症顾名思义心脏有四种畸型，即：室 间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。 其解剖变化很大，可以很严重，表现为肺动脉闭锁或 近乎闭锁伴有大量的侧支血管，也可仅为室间隔缺损 伴流出道或肺动脉瓣轻度狭窄，因此其手术疗效有较 大差异。
既往无心脏病史，在病毒感染后出现乏力、 心悸、呼吸困难、心前区不适等症状
心脏扩大，心动过速、 ST段及T波异常、 心律失常等；
辅助检查见白细胞升高，红细胞沉降率加 快，c-反应蛋白增加，心肌酶谱升高等非 特异性改变
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
✓心Байду номын сангаас能控制不良不宜妊娠者一旦妊娠，流 产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生 儿窒息发生率增加
原因不明，与妊娠有关，再次妊娠可复发；
心肌收缩功能障碍和充血性心衰，主要病变在心 肌。临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐 呼吸、肝大、浮肿等心衰症状，可伴体、肺循环 栓塞症状，孕产妇死亡率高 ；
胸片心脏增大，肺淤血；心电图ST段及T波异常、 心律失常；超声示心脏增大；心肌酶谱升高。
心肌炎 myocarditis
风湿性心脏病 rheumatic heart disease
二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)
妊娠期血容量↑，分娩及 产褥早期回心血量↑，肺 循环血量↑，MVS造成左 心房的压力↑，可发生肺 淤血和肺水肿。轻者可耐 受妊娠，病情重伴肺动脉 高压者，心衰发生率高， 应孕前纠正狭窄，已妊娠 者应早期终止。
艾森曼格综合征
Eisenmenger's syndrome
狭义指一种复合的先天性心血管疾病,包括室间隔缺 损、主动脉转位、右心室肥大及正常或扩大的肺动脉 严重高压,患者有发绀,与法洛氏四联征的不同仅在于 无右室流出道或肺动脉狭窄.
广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺损，导致重度肺动脉 高压,产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性 心脏病。一般来讲没有好的手术方法，房缺和室缺导 致的艾生曼格综合征更成为手术修补室缺、房缺的禁 忌症。治疗艾生曼格综合征的方法只能是心肺联合移 植了，1982年BA Reitz报道心肺联合移植成功治疗艾 生曼格综合征。
定义：无心脏病史的妊娠期高血压疾病孕 妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭
原因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，外周阻 力增加，水钠潴留， 血粘度增加
易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为 重要；
病因消除治疗得当多能恢复
围生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM
既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至 产后6个月内的扩张型心肌病。排除其它任何原 因的左室扩张和收缩功能失常；
二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)
主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：左心射血阻力增加， 手术纠正
主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)
妊娠期外周阻力下降，反 流减轻 ，一般可耐受妊娠
妊娠高血压性心脏病
D级：属重度心血管病 者
目前常结合主观症状和客观检查，采用两种分级并 列的分级法
并发症 Complications
➢心力衰竭 heart failure ➢亚急性感染性心内膜炎 subacute infective
动脉导管未闭
（肺动脉高压） 肺循环阻力增加，肺动脉高
压，右心房压力增加，右向左 分流，发绀，心力衰竭
右→左分流性先心病（紫
绀型）
法洛四联症 艾森曼格综合征（30-50%
死亡率）
无分流性先心病
肺动脉口狭窄（轻度，重度 狭窄妊娠前手术纠正）
主动脉缩窄（轻度，中至重 度即使手术预后差）
马方综合征：结缔组织遗传 性缺陷导致主动脉中层囊性 退变，原则上避孕，主动脉 根部直径>40mm，终止； 严格限制活动，控制血压， 必要时β受体阻滞剂
产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重 。
妊娠合并心脏病的种类
先心病:35%-50% 风湿性心脏病 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎
先天性心脏病 congenital heart disease
左→右分流性先心病 （无紫绀型）
房间隔缺损（<1cm）
室间隔缺损（<1.25cm)
心功能分级（NYHA）
根据患者对活动的耐 受程度分级
Ⅰ级：一般活动不受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动显著受
限 Ⅳ级：不能进行任何活
动休息时仍有不适
受主观因素影响较大
根据客观检查分A～D 级
A级：无心血管病的客 观依据
B级：客观检查上属轻 度心血管病患者
C级：属中度心血管病 者
妊娠合并内科疾病
中山大学附属第三医院产科
心脏病
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产 科合并症，是我国孕产妇死因顺排第2位， 占非直接产科死因中的第1位。
妊娠32-34周后，分娩期和产后3日是心脏 负担较重时期，加强监护，防止心衰。
不宜妊娠者应在12周前终止妊娠。 妊娠晚期提前选择分娩方式，适当放宽剖
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
cardiovascular changes in normal pregnancy
妊娠期：血容量增加（于32-34周达高峰）3045%；心排出量增加30-50%,心率增加10次/分；
分娩期：第一产程：每次宫缩血容量↑心排出 量、血压↑氧耗↑；第二产程：屏气用力，肺 动脉压力↑发绀；第三产程：胎盘循环突然中 断，回心血量↑，腹压↓内脏灌注↑→血液动 力学急剧变化 ；
✓抗心脏病药物可通过胎盘，引起胎儿的毒 性反应，如地高辛
✓先心病者后代遗传的几率增加
妊娠合并心脏病的诊断
病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史 症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、
胸痛、胸闷等 体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒
张期杂音或Ⅲ级以上收缩期杂音、奔马律、 交替脉等 辅助检查：心电图：严重心律失常。 X-ray： 心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚 瓣膜及心内结构异常
法洛四联症
Tetralogy of fallot
发病率约占所有先天性心脏病的10%，占紫绀型先心 病的50%。四联症顾名思义心脏有四种畸型，即：室 间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。 其解剖变化很大，可以很严重，表现为肺动脉闭锁或 近乎闭锁伴有大量的侧支血管，也可仅为室间隔缺损 伴流出道或肺动脉瓣轻度狭窄，因此其手术疗效有较 大差异。
既往无心脏病史，在病毒感染后出现乏力、 心悸、呼吸困难、心前区不适等症状
心脏扩大，心动过速、 ST段及T波异常、 心律失常等；
辅助检查见白细胞升高，红细胞沉降率加 快，c-反应蛋白增加，心肌酶谱升高等非 特异性改变
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
✓心Байду номын сангаас能控制不良不宜妊娠者一旦妊娠，流 产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生 儿窒息发生率增加
原因不明，与妊娠有关，再次妊娠可复发；
心肌收缩功能障碍和充血性心衰，主要病变在心 肌。临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐 呼吸、肝大、浮肿等心衰症状，可伴体、肺循环 栓塞症状，孕产妇死亡率高 ；
胸片心脏增大，肺淤血；心电图ST段及T波异常、 心律失常；超声示心脏增大；心肌酶谱升高。
心肌炎 myocarditis
风湿性心脏病 rheumatic heart disease
二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)
妊娠期血容量↑，分娩及 产褥早期回心血量↑，肺 循环血量↑，MVS造成左 心房的压力↑，可发生肺 淤血和肺水肿。轻者可耐 受妊娠，病情重伴肺动脉 高压者，心衰发生率高， 应孕前纠正狭窄，已妊娠 者应早期终止。
艾森曼格综合征
Eisenmenger's syndrome
狭义指一种复合的先天性心血管疾病,包括室间隔缺 损、主动脉转位、右心室肥大及正常或扩大的肺动脉 严重高压,患者有发绀,与法洛氏四联征的不同仅在于 无右室流出道或肺动脉狭窄.
广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺损，导致重度肺动脉 高压,产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性 心脏病。一般来讲没有好的手术方法，房缺和室缺导 致的艾生曼格综合征更成为手术修补室缺、房缺的禁 忌症。治疗艾生曼格综合征的方法只能是心肺联合移 植了，1982年BA Reitz报道心肺联合移植成功治疗艾 生曼格综合征。
定义：无心脏病史的妊娠期高血压疾病孕 妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭
原因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，外周阻 力增加，水钠潴留， 血粘度增加
易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为 重要；
病因消除治疗得当多能恢复
围生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM
既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至 产后6个月内的扩张型心肌病。排除其它任何原 因的左室扩张和收缩功能失常；
二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)
主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：左心射血阻力增加， 手术纠正
主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)
妊娠期外周阻力下降，反 流减轻 ，一般可耐受妊娠
妊娠高血压性心脏病
D级：属重度心血管病 者
目前常结合主观症状和客观检查，采用两种分级并 列的分级法
并发症 Complications
➢心力衰竭 heart failure ➢亚急性感染性心内膜炎 subacute infective
动脉导管未闭
（肺动脉高压） 肺循环阻力增加，肺动脉高
压，右心房压力增加，右向左 分流，发绀，心力衰竭
右→左分流性先心病（紫
绀型）
法洛四联症 艾森曼格综合征（30-50%
死亡率）
无分流性先心病
肺动脉口狭窄（轻度，重度 狭窄妊娠前手术纠正）
主动脉缩窄（轻度，中至重 度即使手术预后差）
马方综合征：结缔组织遗传 性缺陷导致主动脉中层囊性 退变，原则上避孕，主动脉 根部直径>40mm，终止； 严格限制活动，控制血压， 必要时β受体阻滞剂
产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重 。
妊娠合并心脏病的种类
先心病:35%-50% 风湿性心脏病 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎
先天性心脏病 congenital heart disease
左→右分流性先心病 （无紫绀型）
房间隔缺损（<1cm）
室间隔缺损（<1.25cm)
心功能分级（NYHA）
根据患者对活动的耐 受程度分级
Ⅰ级：一般活动不受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动显著受
限 Ⅳ级：不能进行任何活
动休息时仍有不适
受主观因素影响较大
根据客观检查分A～D 级
A级：无心血管病的客 观依据
B级：客观检查上属轻 度心血管病患者
C级：属中度心血管病 者
妊娠合并内科疾病
中山大学附属第三医院产科
心脏病
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产 科合并症，是我国孕产妇死因顺排第2位， 占非直接产科死因中的第1位。
妊娠32-34周后，分娩期和产后3日是心脏 负担较重时期，加强监护，防止心衰。
不宜妊娠者应在12周前终止妊娠。 妊娠晚期提前选择分娩方式，适当放宽剖