吸入性肺炎的诊治

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危险因素

吞咽困难 咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负荷量大 机体防御机制低下 气管插管拔出后 上气道塌陷
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危险因素——吞咽困难

10％的50岁以上的人主诉吞咽困难 老年人口咽/食管功能紊乱
-
-
口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降 舌头对实物团块的控制作用减弱 上食管括约肌（UOS）压力减弱 咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加 吞咽起始的感觉阈值增加 吞咽后远端食管同步收缩显著增多
吸入性肺炎
Aspiration Pneumonia
内容
1、吸入性肺炎的定义 2、吸入性肺炎的流行病学 3、危险因素 4、分类 5、吸入性肺炎的治疗要点 6、吸入性肺炎的预防
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定义
指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼 吸道所导致肺部炎症。
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定义
指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼 吸道所导致肺部炎症。
90
80 80 70
大肠杆菌
催产克雷白杆菌 肺炎克雷伯杆菌 摩根(氏)菌 奇异变形杆菌
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Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012–1016
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AP的预防




短期管饲 口腔清洁 体位 30~45度卧位 药物治疗 - 增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解 - 避免镇静剂 预防接种 肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒 灭活流感疫苗
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体位引流

护理人员将患者床头摇高30°～45°，床头 垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮 肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而 且有利于呼吸道分泌物的引流。

引起吞咽困难最常见的原因是中风
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危险因素——咳嗽反射减弱


咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降
有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱 枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎 患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1
1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.
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厌氧菌在VAP和AP中的作用

无作用论1
-

有作用论2
-
标本保护刷(PSB)取样 143例 仅1例小韦荣氏球菌(+)
-
标本保护刷(PSB)取样 130例 23%厌氧或厌氧+需氧 菌 77%需氧菌 产黑色普雷沃菌 (36%), 具核梭杆菌(17%), 和 小韦荣氏球菌(12%).
1. Marik PE,Careau P. Chest,1999, 178-83 2. Dore P, et al.Am J Respir Crit Care Med, 1996,153-1292-8
2006.6.28
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感染性吸入性肺炎的诊断要点
（Aspiration Pneumonia）

多老年人、中风病史 发热、咳嗽、咳脓痰 胸片示弥漫性小结节阴影 BALF无异物 抗感染治疗有效
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吸入性(感染性)肺炎的治疗

青霉素和克林霉素不适于治疗AP 建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西 林等广谱抗生素
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危险因素——口咽定植菌的负荷量大
唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要 抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、 安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽 困难的常见原因 口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量， 增加吸入性肺炎的危险性 严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响 口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）
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翻身拍背


每2小时翻身1次，每日拍背3—4次。翻身时避免 推、拉，防止皮肤擦伤。 拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶 住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈150°角 ，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或 胸前壁，不用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节 力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次 3~5分钟。
食管
主动脉弓
膈肌
胃
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吸入性肺炎(AP)的流行病学
15%到23%的CAP是AP 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 老年人发病率高 敬老院中AP比例高 值得引起老龄化社会的关注
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84
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抗生素对550株临床厌氧菌 的体外敏感性％
克林霉素 放线菌属 吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌 卵形拟杆菌 多形拟杆菌 单形拟杆菌 普通拟杆菌 产气荚膜梭状芽孢杆菌 90 80 84.6 80 77.5 45 76.6 85.7 亚胺培南 莫西沙星 甲硝唑 100 100 95.3 100 100 95 100 100 100 100 96.9 93.3 95 90 93.3 100 40 100 100 100 100 100 100 100 哌拉西林/ 他唑巴坦 100 85 93.8 100 85 85 83.3 100
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吸痰

先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。 每次吸痰不超过10s，连续不超过2次
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清洁空气



老年人长期卧床，大小便失禁。 一般自然通风2-3次/日，20-30分/次。 每天用消毒液擦地2次。 冬季限制人员出入。
Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884
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危险因素——机体防御机制下降


随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+ T细胞 绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸 道末端的病原微生物排除困难
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防呛咳护理


进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能 明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。 摄食的体位：可以坐者抬高床头至90°，保持患者 躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾 30°～45°，防止患者进食时身体下滑。不能坐 者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕 垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食 物向鼻腔逆流和误吸，餐后2h内患者应保持半卧位 (头抬高>30 °).
吸入性肺炎当前的误区



“不知道吸入性肺炎很常见” 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎 倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的 无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误吸才能建立诊断
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后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
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化学性吸入性肺炎的诊断要点
（Aspiration Pneumonitis）


有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶 心、呕吐症状 咳的痰中常有胃内容 呼吸困难严重 胸片中常有气道的浸润影 BALF有异物 抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好
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抗生素对350株临床兼性厌氧菌 的体外敏感性％
环丙沙 星 屎肠球菌 35 莫西沙星 40 加替沙星 30 左旋氧 氟沙星 25 哌拉西林/ 他唑巴坦 30
粪肠球菌
弗劳地枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌
70
90 90 100
90
90 100 100
80
90 100 100
65
100 100 100
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中风后吸入性肺炎
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肺纤维化的硬皮病患者
64Leabharlann Baidu男性患者
蜂房
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食管扩张
外因性类脂质肺炎
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Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19
误吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)
疑有吞咽困难的临床征象







分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升 一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱



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上呼吸道解剖及常见定植菌

蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲

咽鼓管园枕

软腭/悬雍垂 扁桃体
环状软骨 会厌软骨
草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属
梭状芽胞杆菌
梭形杆菌属 消化链球菌属
78.3
70 90
94.8
100 100
100
80 100
100
100 100
89.1
90 100
普雷沃菌属
100
100
100
100
100
Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012–1016
吸入性(化学性)肺炎的治疗

肺灌洗: 全肺灌洗或肺段灌洗 无创呼吸机的使用
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吸入性(化学性)肺炎的治疗

皮质激素
-
可减轻肺侵润 但延长住院时间 易于并发革兰阴性菌感染 不推荐用
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2006.4.6
2006.4.15
2006.4.20
2006.4.24
2006.5.17


误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道 吸入性(化学性)肺炎
-
吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤

吸入性(感染性)肺炎
-
吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染
肺脓肿 外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎

其他吸入综合症
-
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Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671
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Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336
医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎 病原菌调查
60 50 49 G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 16 12 混合感染
55
病 原 40 菌 比 30 例 20
10 0
(%)
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
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误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内 容物被吸入到呼吸道的过程 老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口 咽分泌物的隐性误吸 正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸 有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能 发生误吸
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气管、食道和胃
下咽括约肌
环咽肌(上食道括约肌) 气管
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鼻饲护理


鼻饲前：①先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导 管堵塞；②将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲 后l~2小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛咳， 使胃内食物反流到肺；③若需翻身、拍背及体位排痰者应在 管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐 造成误吸。 鼻饲中：抬高床头30°~45° 鼻饲后：保持该体位30~60分钟再恢复原体位，以利于食 物消化，防止因体位过低食物逆流