妊娠期腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术的进展
• 手助腹腔镜手术 • 手术机器人用于腹腔镜外科手 术 • 通过自然腔道(胃、直肠或阴道) 的切口进入腹腔进行手术
法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组 于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部 无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术
腹腔镜手术的原理
• 腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内 注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周 边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩 大。 腹腔镜手术
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对脏器循环功能的影响
肝？
肾？ 脑？
眼？
The effect of dexmedetomidine on intraocular pressure increase in patients during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the steep Trendelenburg position.
• general anesthesia with sevoflurane and remifentanil. IOP was measured at 11 predefined time points for all patients. Significant differences in IOP were detected between the two groups by a linear mixed model analysis (p<0.001). The highest mean IOP was 19.9±5.0 mm Hg in Group D and 25.7±5.0 mm Hg in Group C; both were measured 60 minutes after the patients had been placed in the ST position. No significant between-group differences in ocular perfusion pressure, mean blood pressure, or heart rate were observed between the two groups. No ocular or other complications were noted. Intraoperative continuous infusion of dexmedetomidine may help alleviate IOP increase in patients undergoing RALRP in the ST position.
• Abstract This study was to evaluate the effect of intraoperative continuous infusion of dexmedetomidine on intraocular pressure (IOP) in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALRP) in the steep Trendelenburg (ST). Sixty-eight patients were randomly divided into two groups. The dexmedetomidine group (Group D, n=34) received a continuous infusion of dexmedetomidine at a rate of 0.4 μg kg(-1) hour(-1) from the induction of anesthesia until the end of the ST position, while the control group (Group C, n=34) received an equal volume of physiologic saline at the same rate under conventional
☆临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿， 应引起重视！
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并发症→ CO2气腹栓塞
治疗：
– 中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气 体； – 心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为 细小的气栓，有利于吸收； – 循环支持 – 颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理 想的方法之一。（应尽早实施） – 体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。
• 肺： – 肺动脉造影：诊断肺栓塞的金标准 表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多 发性栓塞表现为“剪枝样”。 – 肺血管成像技术（CTA）:是可靠的无创检查技术 – 肺部螺旋CT(SCT)：诊断肺栓塞的敏感性及特异性 均接近99%。 CT表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的 枯支状气体样低密度区。
腹腔镜手术对循环功能的影响
影响因素：
• 高IAP； • 特殊体位； • 高CO2血症； • 麻醉因素； • 迷走神经反射亢进； • 多源性心律失常。
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腹腔镜手术对循环功能的影响
• • • • • • • • 平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): -↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
• 心：
– 食道超声心动图（TEE）：监测和鉴别心脏空气栓塞和脂 肪栓塞最敏感的方法之一 – 心前区多普勒超声血流探查和听诊：典型表现为磨轮样杂 音（>1ml/kg） – 心电图：SⅠQⅢTⅢ型，即Ⅰ导联深S波和Ⅲ导联出现深 的Q波和T波倒置
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并发症→ CO2气腹栓塞
诊断（不同脏器实施相应检查）：
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腹腔镜手术的麻醉处理（1） 术前评估：判断对气腹的耐受性
禁忌症：
• • • • • 腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症
• 呼吸功能不全、支气管哮喘
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腹腔镜手术的麻醉处理（1） 术前准备
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CO2栓塞--肺栓塞
临床表现
• • ECG：呈频发室性 早博或缺氧改变 SpO2：振幅先变 宽，继之几乎变为 直线 气道压：无变化 BP：显著下降 ETCO2曲线：1分 钟内陡速下降。
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• • •
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并发症→ CO2气腹栓塞
诊断（不同脏器实施相应检查）： • 脑：
– 颅脑超声多普勒可作为初查或麻醉期间监测的理想方法 – 脑血管成像技术（CTA）：为目前常用的无创的可靠技术
非气体性腹腔镜 气体性腹腔镜
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非气体性腹腔镜
• 应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采 用） • 优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定， 腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、 呕吐发生率低。 • 技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺 功能障碍患者。
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气体性腹腔镜
• 选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性， 不易吸收或吸收后可迅速排出，不容易形成气栓。 • 可供气 腹的气 体有： 空气、 氧（ O2 ）、二 氧化碳 （CO2 ）、氧化亚氮（N2 O）、氦（He）等惰性气体。
腹腔镜手术对通气功能的影响
A气腹前 B气腹后30min • TV(ml)潮气量 • Ppeak(cmH2O) 气道峰压↑ 50% • Pplat(cmH2O) 气道平台压↑80% • C(ml/cmH2O) 肺总顺应性↓ • PETCO2(mmHg) 呼气末CO2分压↑
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气腹前后压力－容量环变化
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并发症→ CO2气腹栓塞
治疗：
– 立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救； – 停止充气，解除气腹； – 采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O；吸入纯O2，
过度通气，增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响， 加快CO2排除，纠正低氧血症；
– 保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体 进入右心室，避开肺动脉入口。
平卧位 头高脚低位 Trendelenburg 头低脚高位 Reverse trendelenburg
常见并发症
• 皮下气肿
• 气胸、纵膈气肿、心包积气 • 支气管内插管 • 栓塞：血栓栓塞、气栓---最危险的 并发症
其他并发症
• 血管损伤：出血；
• 颅内压、眼内压增加，面部、球结膜水肿
• 脏器损伤；
Journal of endourology / Endourological Society 2015 Mar; 29 (3 ):310-6. Kim NY , Yoo YC , Park H , Choi YD , Kim CY , Bai SJ
对脏器功能的影响
• 妊娠子宫?
心律失常
• 纠正各个器官功能，使其达最佳状态： – 心肺； – 肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的 血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物； – 颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、 腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜 应用非气体腹腔镜。
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腹腔镜手术的麻醉处理（2） 麻醉选择及术中监测
•高碳酸血症，呼吸 性酸中毒 •继发性交感神经兴 奋
•快速腹膜膨胀，牵拉 腹膜、反射性迷走神 经张力增加：心动过 缓甚至停搏
原因
处理
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腹腔放气、治疗心律失常药 物、调整麻醉深度等
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（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响
高碳酸血症
• • • • • • • 原因： 1、与腹腔内CO2的跨腹膜吸收 2、IAP高低持续时间 3、CO2气胸、气肿或气栓 4、体位影响 5、心排出量降低 6、通气/血流比例失调、生理死腔量增加、胸肺顺应 性下降导致肺泡通气量下降
• 预防：
• 注气速度不应超过1L/min, • 腹内压不要超过12mmHg
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下肢骨筋膜室综合症
• 下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢 痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。 • 危险因素：手术时间长>4h、肥胖、外周血 管病变、低血压、体位陡。 • 治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压！
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• 比较符合人工气腹原则要求的气体是CO2
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外科发展→麻醉挑战
• 麻醉促进了外科的发展，外科的发展 给麻醉带来新的风险和挑战。
• • • • •
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气腹、体位 血管、脏器损伤等并发症 急性肾损伤 心脑血管功能不全 静脉气栓
腹腔镜手术对机体的生理影响 Physiological effects of laparoscopic surgery on the body
妊娠期腹腔镜手术的麻醉
Anesthesia for Laparoscopic surgery in pregnancy
张小艳
当今外科学发展的三大主题
微创外 科 显微外 科 器官移 植
微创手术日益成为趋势
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腹腔镜手术范围
• 胸外、普外、泌尿外 • 妇科 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子 宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切 除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、 绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、 老年人、孕妇和危重病人。
面罩通气避免胃胀气 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不 是禁忌。 • 短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代 LMA)? • • • •
• 返流、误吸；
• 神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。
并发症→ CO2栓塞
主要发生的：“时间窗”
– 注入CO2期间，即建立CO2气腹时 – 分离脏器期间 – 异常情况：恶心和呕吐；呛咳
★临床资料：气腹建立期间CO2气栓发生率最高
主要作用部位：“效应器官”
★研究显示：右室流出道和肺是主要的作用部位 ★临床资料：心脏和脑少见但是致命的作用部位
PetCO2---- PaCO2
高 碳 酸 血 症
脑
CNS
心脏
麻醉 苏醒
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(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响
• CO和肾血流量减少，血浆肾素、血 管加压素和醛固酮 明显升高 • 腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感 神经，血浆儿茶酚胺释放增加 • 血管加压素释放与胸内压增加、 跨心房压力梯度降低有关
（五）体位的影响