心脏性猝死与心肺复苏

高危患者的识别



对每个心脏骤停后生还者以及MI后患者，进行 一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的 危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重 要意义 Holter 活动平板实验 心内电生理检查：70~80%可诱发室性心律失 常—单形室速、多形室速、室颤

对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的VT/VF者 应考虑下列情况 AMI或缺血性心脏骤停 ▲ 缓慢心律失常 ▲ 冠状动脉痉挛 ▲ 血管迷走性晕厥 ▲ 长QT综合症 ▲ 肥厚性心肌病 ▲ 代谢性异常 ▲ 中毒 ▲ 呼吸停止（衰竭） ▲ 预激综合症-心房颤动 ▲ 抗心律失常药引起的VT/VF(致心律失常作用）
2005年AHA(美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指 南再次确认了生命链： 早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命 支持
呼吸复苏(ABC)与循环复苏(CAB) 谁为先？


2005年复苏指南重申：心脏骤停（SCA)和VF 最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（CO） 与心脑血流量急剧减少。因此认为B不如C重 要 但对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等发 病机制多为窒息引起，因此CPR中的 C与 B同 等重要
复苏后生命支持(prolonged life support, PLS)

初期复苏ABC Basic life support（1）
Airway
开放气道 仰头抬颏
Breathing
人工呼吸 口对口吹气 500-600ml/次 胸外心脏按压 100次/分
12-15次/分
Circulation 建立有效循环

前驱症状 终末事件的发生 心脏骤停 生物学死亡


前驱症状 新的心血管症状的出现或原有的症状加重： 胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力 发生在终末事件之前的数天、数周、数月 不敏感，无特异性



终末事件的发生 特异症状：急骤发生的心悸或心跳加快、头晕、 呼吸困难、软弱无力、胸痛 心血管状态的改变： 短暂性心肌缺血可致心绞痛、心律失常的症状 再灌注可骤然诱发严重的心律失常 延迟的、不适当的治疗可导致有症状的VT/VF 自主神经系统的改变可致心脏电生理特性变化， 结果是易于产生心律失常以及心肌环境的代谢 状态发生改变
冠状动脉斑块破裂 心肌细胞肥厚 纤维化／坏死 缺 血
血栓形成
栓 塞
心脏传导系统
细胞间机制
缺血性事件 ＵＡ ＭＩ
ＡＶＢ／停搏
心电不稳定 ＶＴ／ＶＦ
心脏性猝死
ＳＣＤ发生率

发生率呈双峰的年龄分布 第一个峰在出生后６个月（婴儿猝死综合症） 第二个峰在４５～７５岁间 近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率 平行降低有关 冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和治 疗进步（包括β-受体阻滞剂的应用）有关
初期心肺复苏
迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注
口
诀
叫叫 ABC
叫 检查意识
您怎么啦
?
叫
120急救中心
求救
保持冷静 需待对方先挂电 话
A(airway) 开放呼吸道
舌、会厌堵塞呼吸道
气道通畅


必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位， 撤出枕头及垫在头部的衣物等 救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关 节，清除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至 气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌 根不至于后倾堵塞气道
心室扑动、颤动


室扑心电图特点： QRS波群及T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动， 频率在200~250次/分。 室颤心电图特点： QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波 群、 频率约250～500次/min。
室性心动 过速
QT延长
扭转性室速
临床表现




1.冠心病 急性冠脉综合症、缺血性心脏病 2.心肌疾病 肥厚性心肌病、 扩张性心肌病、左心室肥厚、 心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、 心脏瓣膜病、先天性心脏病 3.原发性心电异常 长QT综合症、 Brugade综合症、预激综合症 （WPW综合症）、特发性VT/VF、电解质紊 乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常 作用
心脏骤停
4秒 黑朦 4-10秒 晕厥 15秒 晕厥+抽搐 (Adams-Strokes Syn.) 持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀 20-30秒内呼吸停止 45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 >3-5分 中枢神经系统不可逆损害


生物学死亡


持续4~6min的室颤引起不可逆的大脑损害 8 min 复苏和长时间存活几乎不可能



心脏骤停：美国40~46万人/年，欧洲70万人/年 其中2/3的病人进行现场CPR 心脏骤停院前存活率6% 由目击者对心脏骤停者及早实施CPR，存活率 增加2~3倍 若及早CPR加早电击除颤（3~5min),则存活人 数可增加至49~75% 心脏骤停为室颤者，不作CPR的每延迟电除 1min,存活率下降7~10%；而作CPR的每延迟电 除1min,存活率下降3~4%
▲
心脏骤停者的救治

心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严 重的室性心律失常---室速/室颤，此时心脏失 去排血功能，称之为心脏骤停
救治方法---心肺复苏 即心脏挤压和人工呼吸

复苏的成功率与时间的关系
100 90 80 70 60
每延迟一分钟成功率下降 7～10％
% 成功率
50 40 30 20


在急性症状发生后1h内先有骤然发生的意识丧 失的因心脏性原因导致的自然死亡。 这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者， 但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不 能预期的。
区别

心脏性猝死：所有的生物学 功能不可逆转的停止 心脏骤停：通过紧急的治疗 干预有逆转的可能

流行病学



近年来的一些资料 美国每年有35~40万人发生心脏性猝死，德国 有8~10万人 有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发 生在医院外 猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心 脏病（ＣＡＤ），尤其是心肌梗死后一年。

心脏骤停（cardiac arrest) 特征：由于脑血流量不足而导致的 意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失 心脏骤停的心电机制 室颤(60~80%) 缓慢心律失常或心脏停搏（20~30%） 持续性室速（5~10%） 其它：电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、 血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）、 大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）
7.得到AED或除颤器 8.检查心律，是否需要电除颤？ 9.可除颤，给予1次电除颤， 立即5个周期心肺复苏
5A.每分钟1012次救生呼吸， 每2min检查脉 搏
10. 不可除颤，立即恢复心肺复苏，每 5个周期检查心律，直至专业抢救者达 到或患者开始活动
成人初级心肺复苏流程图

几个关注的问题
生命掌握在目击者手中
胸外心脏按压 直流电除颤 静脉或心腔内注射药物
寻找胸外按压的正确部位
胸部正中两乳连接水平
正确的胸外心脏按压术
双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸 壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直 向下、用力、有节奏地按压 按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，放松时 保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟



我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得 多，心脏性猝死绝对数不小 儿童的猝死发生率十分低 １～２２岁的人群中，猝死发生率为总死亡率 的２.５％ 年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病 的情况下
病理生理
外界事件或触发因素 情绪／精神应激 体力活动
自主神经系统激活 交感性↑／迷走性↓ ↓
冲击式按压
摇摆式按压
按压时间>放松时间
1.无反应或无活动 2.打急救电话，取得AED 3.开放气道，检查呼吸
4.若无呼吸，行救生呼吸2次，见到胸部起伏
5.若无反应，检查脉搏—10s 无脉搏 6.在取得AED前实行心肺复苏（30：2）
有脉搏
用力快速按压（100次/分），按压后完全 放松，尽量减少中断
心脏性猝死
Ｓｕｄｄｅｎ Ｃａｒｄｉａｃ Ｄｅａｔｈ
猝死的定义

WHO的定义：症状发生后在24h内死亡者。
Kuller采用：症状发生后在2h内死亡者，所有 死亡中12%是猝死，而所有自然发生的猝死中， 心脏性猝死占88%。


Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法最常用， 即把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考 虑在内。
按压时常见的并发症

肋骨骨折
心包积血 血气胸



心肺复苏有效指征 伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润； 恢复自主呼吸及脉搏搏动； 眼球活动，手足抽动，呻吟。


几种错误的 人工呼吸方式
嘴角未包严
没捏鼻子
几种错误的 胸外按压方式
方
手指压在胸壁 上 掌根交叉放置
法
手掌离开胸壁
肘部弯曲
非线性趋势
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
时间 (分钟)
Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.
心肺复苏
Cardiopulmonary Resuscitation
心肺复苏定义
当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心 外按摩来进行急救的一种技术。 由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、 溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼 吸、心跳骤停的伤病员,均可利用心肺复苏术维护脑 细胞及器官组织不致坏死。
心肺复苏

一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地 进行复苏抢救。因为心跳停止超过4～6分钟常 引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还 需弄清病因，以便得到正确的治疗。
心肺复苏的内容

初期心肺复苏(basic life support, BLS)

高级心肺复苏（advanced life support, ALS）


有关因素



院外对心脏骤停患者进行初步心肺复苏和早期 除颤是获益的 尽早进行除颤和生命支持治疗，可明显改善入 院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局 即刻的紧急除颤对存活率有直接影响
猝死的病因



冠心病最主要 80% 约20~25%的冠心病以猝死为首发表现 MI 75%可发生心脏性猝死 心肌病 长QT综合症 马凡氏综合症
阵发性室性心动过速

心电图表现： （1）连续出现三次或三次以上的快速室性搏动，心室率 140～200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。 （2）QRS波群呈宽大畸形、时间>0.12s。伴继发性ST及T 波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。 （3）如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定 关系。 （4）如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或室性 融合波。有助于明确诊断。
Ⅰ.心律失常性猝死（最常见） 无循环虚脱情况下，意识骤然丧失和脉搏消失） 1.意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 2.之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的 3.之前有致残性的充血性心力衰竭 Ⅱ.循环衰竭性猝死 1.主要由外周循环衰竭所致 2.主要由心肌泵衰竭所致 Ⅲ.不能分类的猝死（非心脏性猝死）
心脏性猝死的定义
仰头抬颌法
B(breathing) 建立人工呼吸
评价呼吸
不可超过10秒
看- 胸部起伏 听- 呼吸音 感觉-气吹到脸 上
人工呼吸的目的




猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别 是心脑的有氧代谢，至关重要 简单的方法是口对口吹气，即救护者深吸气后将气吹 入 病人口中（一手捏紧患者鼻孔） 也可用简易面罩呼吸器(507)接氧气后加压给氧 如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接 人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻 因缺氧所致的脑损害
先作CPR还是先电击除颤？




SCA最常见的心电异常是VF，最有效的质量 手段是电击除颤，自动体表除颤仪（AED) 2005年复苏指南提出：由目击者复苏时，如公 共场所有AED,应尽快电击除颤 由急救人员(EMS)复苏先作5个周期（2min)的 CPR，再给予电除。 因EMS到现场延迟，VF＞4~5min电除成功率 不高，而先作CPR，能为心脑提供少量至关重 要的血流，提高电除的成功率
正确的人工呼吸方法
口对口人工呼吸
口对鼻人工呼吸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ效标准

潮气量500-600ml，胸廓起伏好 每次吹气时间1.5-2秒

通气频率12次/分左右
C(circulation)-建立人工循环

评价循环
不可超过10秒 触摸颈动脉搏动
颈动脉在喉节旁开2～3cm 单侧触摸、力度适中
人工循环