《近视调查问卷》
《近视调查问卷》
性别：
您好。面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持。
1.你的年龄：a0~5岁b6~10岁c11~15岁
2.你入学前是否近视：a是b不是
3.你父母近视吗：
a都不近视b爸爸近视c妈妈近视d爸妈都近视
4.4.你在教室的座位是：a前（1~2排）b中（3~4排）c后（5排以后）
5.你近视吗：
a100度以下b100度~300度c300度以上d不近视
6.你有没有经常到医院检查你的视力：
a有b没有
7.你在家中经常吃蔬菜水果吗。a总是b时常c偶尔d从未
8.你写字的姿势是否正确。（正确姿势为。眼离书一尺，指离笔
尖一寸，身离桌子一拳）
a是b不是
9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
a经常b偶尔c从不
10.你是否经常经躺着看书吗。a经常b偶尔c从不
11.你是否经常在摇晃的车厢中看书。
a经常b偶尔c从不
12.你是否经常用手揉眼睛：
a经常b偶尔c从不
13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
a总是b时常c偶尔d从不
14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：
a2小时以下b2~4小时c4小时以上
15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：
a2米以内b2～3米c3米以上
16.你每天做多长时间家庭作业：
a1~2小时b2~4小时c4小时以上
17.你是否每周都有上辅导班：
a是b不是
18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：
a3月6日b6月6日c8月6日d不知道
19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
a看书写字姿势不正确b长时间看电视或用电脑
c长时间看书d先天性近视（遗传）e不注意用眼卫生
f我有不同看法：
20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
a使用正确的看书写字姿势b有节制地看电视或用电脑
c不要长时间看书d长时间用眼后做眼保健操e注意用眼卫生f 发现视力下降以后及时治疗g我还有更好的办法：
第二篇：近视调查家长问卷近视调查家长问卷
您好。面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持。
1.您的孩子的性别：a男b女
2.您的学历：
a高中或高中以下b大专c本科d研究生e博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
a总是b时常c偶尔d从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合。）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的。
a孩子主动告知b家长日常观察c视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况。（选一项或多项）
a近视b远视c散光d弱视e斜视f假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁。
a爸爸b妈妈c爸爸妈妈d没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正。
a是b否
8.您的孩子是否主动配合治疗。
a非常配合b配合c不太配合d非常不配合
9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大。
a非常大b较大c一点点d没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突。a总是b时常c偶尔d从未
11.您近视多少度：
a100度以下b100度~500度c500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
a有b没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
a有b没有
14.您的近视知识来源于哪里：
a电视广播b报纸杂志c网络d朋友e其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
a2小时以下b2~4小时c4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
a1~2小时b2~4小时c4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
a1~2个b2~4个c4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
a明亮b一般c昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
a2米以内b2～3米c3米以上
20.您的孩子挑食吗：
a总是b时常c偶尔d从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
a总是b时常c偶尔d从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：a总是b时常c偶尔d从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
a好b一般c不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
a总是b时常c偶尔d从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些。（多选）
a控制孩子看电视的时间b纠正孩子看书写字的不良习惯c给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字d长时间用电脑e躺着看书或长时间看书f昏暗或强光下看书g睡眠不足h精神不振，压抑i不合理饮食j不注意眼镜卫生k佩戴小孔镜l其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
a常看绿色b佩戴眼镜c多运动，增强体质d经常做眼保健操e 滴眼药水f保持眼球卫生g合理膳食
h其他
27.您如何看待近视
a近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
b既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
c听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视d我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
28.你知道全国爱眼日是哪一天吗。
a3月6日b6月6日c8月6日d不知道
第三篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷
“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视
眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一、调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间
二、调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法
三、调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生
四、调查时间：xx年3月20日---xx年4月20日
五、调查内容：a.查阅资料，调查整理，了解近视原因
b.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施
“预防近视，珍爱光明“调查问卷
1.你知道全国爱眼日是哪一天吗。
a.3月6日
b.6月6日
c.8月6日
d.不知道
2.你是否近视（选b请直接跳至第8题）a是b否
3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————
4.您大概从什么时候发现自己近视的————
6.您近视是什么原因造成的
a看电视b看书c玩游戏d父母遗传e其他———
7.您经常戴的眼镜是
a隐形眼镜b框架眼镜c.两个都戴d.不戴眼镜
8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是
a.方便，戴上舒服
b.可以矫正视力
c.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看
d.生活工作需要
e.其他——
9.你的近视知识来源于哪里。
a电视b广播c报纸杂志d网络e父母f朋友g其他
10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）
a长时间用电脑b躺着看书或长时间看书c昏暗或强光下看书d 睡眠不足e精神不振，压抑f不合理饮食g不注意眼镜卫生，揉眼h 其他---
11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）
a常看绿色b佩戴眼镜c多运动，增强体质d经常做眼保健操e 滴眼药水f保持眼球卫生g合理膳食h其他---
12.以上的选项您日常生活是否注意呢a.是b.否
13.您如何看待近视
a.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响
b.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意
c.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意
防护近视
d.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
14.您对预防近视或改善近视有什么建议。
15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识。2
第四篇：大学生近视原因调查问卷大学生近视情况调查问卷
同学您好：
我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您5分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写。
1、性别。
a.男
b.女
2、您的年龄。
a.18以下
b.18到20
c.20到22
d.23以上
3、您从什么时候开始近视的。
a.上学前
b.小学开始
c.中学开始
d.大学开始
4、您认为你近视的主要原因是什么。
a.看电视
b.上网打游戏
c.看书
d.玩手机
e.遗传
f.其他
5、您现在近视多少度。（以左右眼度数较高的为准）
a.200度以下
b.大于等于200小于400
c.大于等于400小于600
d.600以上
6、您戴眼镜的时间为多久。
a.3年以下
b.3年~6年
c.6年~9年
d.xx年以上
7、你一天上网或看电视多长时间。
a.30min以下
b.1—2小时
c.3—4小时
d.4小时以上
8、你是否有躺在床上看书的习惯。
a.有
b.没有
c.偶尔
9、你认为我们应该如何有效的避免近视。
a.尽量增多做眼保健操的次数（尤其是在用眼一次性持续超过1小时的时候）
b.尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间
c.坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳
d.坚持卫生的用眼习惯
e.矫正错误的读写姿势或（并）坚持正确的读写姿势
f.不在强光直射的地方或太暗的光线下或摇晃的车上或躺卧着看书
g.其他
10、你认为近视对哪方面影响最大。
a.学习
b.就业
c.外表
d.后代
e.日常生活
11、你对近视的危害了解多深。
a.十分了解
b.略知一二
c.一无所知
谢谢您的合作。
第五篇：学生近视的调查问卷学生近视的调查问卷
1.你有没有近视。a.有
b。没有
2.你的近视度数是多少。
a.100度以下
b。100－200度
c。200－300度
d。300－4000度以上
3.您是怎样发现自己已近视的。a.学校体检.
b.自己感觉.
c.到医院验眼时发现.
d.其他
4.你是怎样近视的。（多选）a.看电视
b。打电脑
c。看书
d。遗传
e。其他5.你有戴眼镜吗。a.
有.b.没有.6.你几岁开始近视。a.天生.b.6~12岁小学.c.13~15岁初中.d.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系。
a有很大的关系
b有一点关系
c没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操。
a有
b有时有
c没有
9你觉得眼保健操有用吗。a.
有.b.没有c.不知道
e。40
10.你觉得近视对你影响大吗。
a.一点点.
b.很大影响.
c.没有影响.11.你现在近视了，有后悔过吗。
a.有.
b.没有.
c.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗。
a.有
b.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法。
a.配眼镜。
b.不理睬。
c.不戴眼镜。
希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。
内容仅供参考