糖尿病合并肺部感染的诊治

中国实用内科杂志 ’11! 年 2 月 第 ’! 卷 第 2 期
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力降低，使病原菌清除困难，病情易恶化，严重时可发生急 解糖尿病相关知识，增加对糖尿病的认识，科学规律用药， 性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，危及患者生命。 有效控制血糖，延缓或阻止各种并发症的发生。
!" 治疗 !# $" 降低血糖" 降血糖是肺部感染治疗的首要措施，因为 高血糖不但是各种并发症的主要原因，而且是机体免疫功 能降低的重要因素。糖尿病患者的免疫功能下降是高血糖 的 继 发 改 变，血 糖 水 平 越 高 肺 部 感 染 的 发 生 率 相 应 增 加［!］。当血糖降至正常后，粒细胞的趋化、粘附、吞噬功能 也随之恢复，血清补体及抗体水平升高，%& 细胞的活性也 恢复正常，整个机体的免疫功能由高血糖时的抑制状态解 除。糖尿病肺部感染常采用胰岛素降低血糖，这样即可迅 速有效抑制血糖，也易于监测。由于糖尿病合并肺部感染 患者处于应激状态，血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖 素等致高血糖因子增多，对抗胰岛素的作用，使胰岛素用量 须相应增加，降血糖时应进行动态血糖监测，使血糖保持在 正常范围或略高于正常，以适应重要脏器的糖利用水平。 !# ’" 有效的抗感染治疗" 在未获得细菌培养结果之前，根 据糖尿病患者常易并发的感染菌群经验性选择抗菌药物， 兼顾球菌和杆菌，如金黄色葡萄球菌、大肠肝菌等，待细菌 培养结果后，选择敏感抗菌药物。糖尿病患者感染的治疗 常需要联合用药、足量足疗程，同时必须考虑到患者的肝肾 功能，抗生素对降糖药的代谢的影响等因素。在痰培养不 易找到明确致病菌时，若患者情况允许，可取下呼吸道分泌 物寻找感染菌。 !# (" 改善机体营养状况" 糖尿病患者存在着糖、蛋白质、 脂肪三大营养物质的代谢紊乱，尤其是蛋白质合成减少，加 之感染期患者进食减少，机体分解代谢加强，更易发生低蛋 白血症，低白蛋白血症是糖尿病易患和加重感染的危险因 素之一。各种功能蛋白合成减少，多种必需元素缺乏，影响 机本正常代谢，导致机体免疫功能降低，如维生素 ) 缺乏 直接影响粒细胞活性。进行营养支持时最好采用肠内营 养，这样既可避免血糖的大幅波动而易于检测控制，也避免 了肠外营养的各种并发症，同时必须考虑到患者的需要量 及耐受性，营养物质的合理搭配等因素。 !# !" 改善其它器官的功能状态" 糖尿病患者各主要脏器 功能都可能受到不同程度损害，使得对感染造成的代谢压 力代偿能力下降，易并发功能衰竭。如肾功能下降直接导 致机体对水电解质及酸碱平衡的调节功能降低，使糖尿病 患者易合并酮症酸中毒，高渗性昏迷等。心功能不全使全 身处于低灌注状态，影响组织器官的正常代谢。糖尿病多 为老年患者，肺部感染按分级多属重症肺炎，在慢性合并症 的基础上，易发生序惯性脏器功能衰竭，以至多脏器功能衰 竭（ *+,），病死 率 增 高。 因 此，注 意 保 护 重 要 脏 器 功 能 成 为糖尿病肺部感染治疗过程中不可忽视的一环。 !# -" 对患者进行相关知识的教育，防止肺部感染的发生" 研究显示在流感流行季节，给糖尿病患者预防性注射流感
中图分类号：M(" " 文献标识码：N " " 糖尿病是由多种原因引起的，以慢性血糖增高为特征 的代谢紊乱性疾病。在我国，随着人们生活方式的改变，饮 食结构的变化，人口老龄化趋势的发展，糖尿病的患病人数 将逐年 增 加。糖 尿 病 合 并 感 染 的 发 生 率 约 为 ’)O HP Q %&O (P ，据统计约有 $&P 的糖尿病患者死于感染，而以肺 部感染为主，肺部感染约占糖尿病合并感染的 !(P ，其病 死率可达 !$P 。自从胰岛素和抗生素应用于临床以来，糖 尿病患者的预后大为改观，虽然如此，肺部感染依然是糖尿 病患者面临的主要问题之一，因此有必要加强对糖尿病并 发肺部感染的认识。
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中国实用内科杂志 )&&! 年 * 月 第 )! 卷 第 * 期
!" 陶仲为# 心衰合并血性胸水# 山东医药，$%%&，’&（$）：’% (" 陶仲为# 胸膜固定术# 医师进修杂志，)&&)，)(（$）：($ *" +,-./0 1，2/034-5 6，7-8-90 :;，/< -,# ;=>>/??8=, <-,> ?,=00@ A,/=0BC
文章编号：$11- W ’$/!（’11!）12 W 1(’- W 1(
肝硬化合并肺结核的诊治
赵云峰" 罗永艾
中图分类号：Z-" " 文献标识码：> " " 肝硬化是常见的慢性肝病，病因包括病毒性肝炎、酒精 中毒、胆汁淤积、循环障碍、营养障碍、免疫紊乱等。我国以 病毒性肝炎所致为主，国外以酒精中毒多见。它以肝组织 弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征，临床主要表 现为肝功能损害和门静脉高压，晚期常出现消化道出血、肝 性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化患者由于脾功能 亢进，机体免疫功能减退抵抗力降低，以及门体静脉间侧支 循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，易并发各 种感染如肺结核、肺炎、结核性胸膜炎等。本文重点讨论肝 硬化合并肺结核的临床特点及抗结核药物的正确使用。
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糖尿病合并肺部感染的诊治
陈" 萍" 兀" 威
’# )" 结核杆菌" 糖尿病患者肺结核的感染率是非糖尿病 患者的 ) Q V 倍。而且起病隐袭不易被发觉，病灶可分布于 中下肺野，病情进展迅速，主要呈干酪样病变，其次为渗出 性病变，容易形成空洞，痰中结核杆菌阳性率高。因此应常 规检查结核杆菌及结核菌素试验，以免漏诊。 ’# ’" 真菌" 糖尿病患者肺部原发真菌感染并不少见，真菌 感染与特异性免疫尤其是细胞免疫功能下降相关。球孢子 菌是糖尿病酮症酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病原［’］。 ’# !" 感染较难控制，易发各种并发症" 糖尿病患者肺部感 染不易控制，常并发的心肾功能损害、营养不良、水电解质 平衡失调等，使机体对感染及应激状态的耐受性下降，免疫
$!44B, U Y 时，将降低粒细胞的吞噬功能，而且高糖环境促 进某些细菌的生长繁殖，清除功能的降低和有利的生长环 境，使糖尿病患者肺部易发感染。
)" 诊断 （$）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加
重，并出现脓性痰；伴或 不 伴 胸 痛；（ ) ）发 热；（ ’ ）肺 实 变 体 征和（ 或）湿啰音；（!）Z27 [ $& \ $&% U Y 或 ] ! \ $&% U Y，伴 或不伴核左移；（(）胸部 ^ 线检查为片状、斑片状浸润性阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液糖尿病患者符合以上 $ Q ! 项中的任何一项加第 ( 项，并除外肺水肿等，即可建 立肺炎临床诊断［)］。
参考文献(5条) 1.Colquhoun AJ;Nicholson KG;Botha JH Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes[外文期刊] 1997(03) 2.Segado-Soriano A;Lopez-Gonnzalez-Cobos C;Granda-Martin MJ Infectious pathology in diabetic patients cared for in an emergency department 1999(01) 3.Westphal SA;Sarosi GA Diabetic ditoacidosis associated with pulmonary 1994(06)
$" 临床表现 肝硬化、尤其是酒精性肝硬化患者，结核病的发生率相
对较高，而且因为营养不良和免疫力降低等原因较普通结 核更易播散，就诊时常已有结核播散［$］。肝硬化合并肺结 核患者，除有肝硬化的症状体征（ 主要为肝功能减退和门 脉高压的表现）外，结核病主要表现为浸润型肺结核、血行 播散型肺结核及结核性胸膜炎。临床表现有时被肝硬化的 症状掩盖。肝硬化患者合并浸润型肺结核或急性粟粒型肺
作者单位：沈阳军区总医院呼吸科（$$&&$(）
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’" 常见致病菌及临床特点 ’# $" 大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌是糖尿病患者感染 的常见致病菌" 见表 $，见于急性肺部感染，感染不易控 制，易形成化脓性感染灶，如脓胸。此时患者体温虽升高， 但常达不到非糖尿病患者化脓性感染的体温水平，而且全 身炎性反应也不如后者强。需要说明的是糖尿病肺炎患 者，特别是老年患者，可仅表现为神情淡漠，食欲不振，恶心 呕吐等，此时需提高警惕，认真鉴别。
疫苗，与未万接种方者数相据比肺炎患病率下降 ./0［-］。使患者了
参考文献
$" 萧正华，廖军，刁学廉，等# 糖尿病合并肺部感染时免疫功能改 变及防治感染的重要性# 中华内科分泌代谢杂志，’111，$2（-）： ’334’/$
’" 中华医学会呼吸病学分会# 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （ 草案）# 中华结核和呼吸杂志，$///，’’（!）：$//4’1$
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作者单位：重庆医科大学附属第一医院（!111$2） U4I;A<：PKMGX<33Y K;:@@# E@I# EJ
糖尿病合并肺部感染的诊治
作者： 作者单位： 刊名：
英文刊名： 年，卷(期)： 被引用次数：
陈萍， 兀威 沈阳军区总医院呼吸科 110015
中国实用内科杂志 CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE 2004,24(6) 98次
$" 发病因素 $# $" 机体免疫功能降低" 现代研究认为糖尿病患者本身 并不存在先天免疫功能缺陷，高血糖引发的一系列代谢改 变才 是 免 疫 功 能 下 降 的 主 要 原 因，如 6R 细 胞 活 性 和 7S! T U 7SV T 下降［$］，同时高血糖延缓淋巴细胞分裂，抑制 中性粒细胞和单核 I 吞噬细胞系统的功能，使肺部清除病 原微生物能力下降，增加感染机会。 $# )" 肺部微血管病变" 肺部微血管病变将导致肺组织缺 氧及氧的弥散障碍，长期慢性缺氧将引起肺组织结构的改 变，肺组织结构的改变又反过来加重缺氧状态。微血管病 变还使粒细胞趋化和黏附功能减低，使得粒细胞不能有效 聚集于病原微生物周围，减弱对病原微生物的吞噬杀灭作 用。另外，糖尿病患者红细胞膜及胞内多种代谢酶结构和 功能的异常，最终导致红细胞粘附性增强，携氧能力减弱， 变形性降低等改变，这些因素均可加重微循环障碍。 $# ’" 肺功能下降" 高糖状态下，肺胶原分解代谢的酶活性 明显下降，，致肺胶原合成与分解代谢失衡，肺总量和肺活 量下降，表 现 为 WJX$ P 、WJX$ U WX7、SY>B，MX U :Y7 降 低， 加重机体缺氧状态。 $# !" 高糖环境利于细菌的生长繁殖" 当血糖浓度超过
表 $" 糖尿病患者肺部感染细菌分布情况（ ! _ H%）
菌株名称
菌株数
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大肠埃希菌
’V
’(
阴沟肠杆菌
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$$
铜绿假单胞菌
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产气肠杆菌
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白色念珠菌
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变形杆菌
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肺炎克雷伯菌
Vwk.baidu.com
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表皮葡萄球菌
V
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合计
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" " 注：统计对象为沈阳军区总医院呼吸科 )&&& Q )&&’ 年有病原 菌资料的糖尿病患者