多发性骨髓瘤(MM)临床特点及诊疗建议

多发性骨髓瘤(MM)是血液系统中常见的恶性肿瘤，中老年人多发，有些患者的骨质被异常增生的骨髓瘤细胞破坏，从而使患者出现骨痛的情况，严重的甚至会导致患者骨折，所以在骨科临床工作中也是常有遇到，需要明确予以诊断。其主要特征就是患者的血清或者尿液中出现了过量的单克隆免疫球蛋白或者单克隆免疫球蛋白的片段，导致患者的相关器官或者组织发生严重的损伤。

近年来，我国多发性骨髓瘤的发病率出现了逐年上升的趋势，其发病年龄也较之前有所提，所以需要对此疾病进行一定的认识，对临床工作有一定的知道帮助。

发病机理及临床表现

本病的病因尚不完全清楚，流行病学调查显示，可能与电离辐射、遗传因素、基因突变、病毒感染、环境变化等有关。有关MM的发病机制或机理存在多种假设和学说，而核心基本为骨髓中浆细胞恶变为原始浆细胞，恶变的浆细胞克隆性倍增，同时分泌异常球蛋白，最终发展为骨髓瘤。多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。其主要临床症状多表现有骨痛、骨骼变形和病理骨折、贫血及皮肤、肾功能损害、反复细菌病毒感染、高尿酸血症、高粘滞血症、高钙血症、神经系统损害如肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退等、舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位淀粉样变性、肝脾淋巴结肿大等。

诊断依据标准

最初诊断MM主要根据临床表现及细胞组织等形态学检查。随着检测方法进步，免疫组化、流式细胞检查、细胞遗传学及基因学方法，逐步应用于MM的诊断。根据世界卫生组织的诊断标准，符合主要指标当中的1条和（或）次要当中的1条即可明确诊断。

主要指标：

（1）骨髓中原始浆细胞在骨髓中明显增多（＞30%）。

（2）取骨髓组织进行活检及病理确诊有浆细胞浸润证据。

（3）单克隆的异常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）检出。

次要指标：

（1）骨髓中原始浆细胞增多，在10%～30%。

（2）血清中检出异常免疫球蛋白，但异常球蛋白量低于主要指标。

（3）出现相关性骨骼病变。

（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋

白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活检病理是最主要的诊断依据。

治疗方法

多发性骨髓瘤属难治性恶性肿瘤，目前尚无完全治愈的方法，需进行全身化疗/放疗和支持治疗，主要治疗方法如下。

（1）药物治疗

目前临床上主要仍以化学治疗为主。主要有蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、烷化剂、其他新药及中药应用等治疗方案。

蛋白酶抑制剂常用的有：

1）Ninlaro是一类蛋白酶体抑制剂抗癌药物，常与来那度胺及地塞米松合用，用于其它药物失败的MM患者，可能存在呕吐.、腹泻、血小板减少、周围神经病变等不良反应。

2）Darzalex(daratumumah)注射剂是FDA批准的首个用于治疗MM的单克隆抗体，能抑制肿瘤细胞生长，适用于接受过至少3种药物治疗的MM患者，可能存在疲劳、恶心、背痛、上呼吸道感染等不良反应。

3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批准的第2个用于治疗MM的单克隆抗体，通过激活NK细胞杀死瘤细胞，该药与来那度胺和地塞米松联用治疗接受过13种药物治疗的MM患者，可能存在疲劳、腹泻、发热.、周围神经病变等不良反应。免疫调节剂，有泊玛度胺等，其是第3代免疫调节剂，具有免疫调节、抗血管生成和杀伤肿瘤细胞活性，适合于MM进展期和平台期的治疗，存在胃肠道反应、皮疹.、神经病变等不良反应；烷化剂，有苯达莫司汀等，为治疗MM的一线和二线用药，其常联合泼尼松治疗MM；

4）其他新药，如抗CS-1、HDAC抑制剂.、Pi3K/AKT/mT0R抑制剂、BTK抑制剂等一系列新药目前均在进行不同阶段的临床试验，有良好的疗效，当然副作用也是比较明显的；

5）中药治疗，多发性骨髓瘤属中医“骨痹”、“骨蚀、“虚劳”等范畴，病机关键在于虚、瘀、痰、热，以肾虚为本，中医治疗根据化疗阶段实行分期治疗，即化疗前期予解毒化痰止痛，化疗期予健脾益气、和胃止吐、益肾护髓，化疗间歇期予健脾益肾补髓兼清毒邪等。

（2）减症或姑息治疗

在临床治疗中，当患者出现不同症状并发症时，应当对症及紧急处理治疗，若出现高钙血症症可选用唑来膦酸、泼尼松等治疗；如贫血严重时，输入同型红细胞

悬液或注射促红细胞生成素，以纠正贫血；若出现高尿酸血症可口服别嘌呤醇、碳酸氢钠等疗法。若有脊髓或神经根挤压时可予骨水泥、糖皮质激素、椎板切除减压术、局部放疗等。若有骨痛出现可用镇痛药物（如曲马多、芬太尼、布洛芬等）或局部放射治疗。对于病理性骨折者，根据情况予以内固定手术等。

（3）放射疗法

MM一般对放疗较为敏感，但此种治疗仅限于孤立性病灶，局部射线照射可以明显减轻患者症状，但对骨髓瘤整体预后没有较大作用。

（4）自体外周血造血干细胞移植治疗

目前，自体骨髓移植支持下的大剂量化疗作为对年轻患者的主要治疗，若年龄小于50岁的病患应及早准备进行外周血自体造血干细胞移植疗法；若为大于60岁的老年患者则不宜采用此种方法治疗。已经有相关数据证明了序贯自体移植能够提高患者的完全缓解率，并且患者的中位无病生存期也得到了延长。其治疗效果强于普通化疗或对症治疗，操作相对简便，造血功能恢复较快。