帕金森病的诊断与鉴别诊断

诊断进展
• PD从发病到临床诊断的时间通常为2-3年，亚临 床期和早期诊断准确率较低。 • 亚临床期约4-6年，常表现为精神症状、抑郁、注 意力不集中，应警惕这些PD可能。 • 据统计：临床诊断为PD时已有60-70%黑质神经 元变性，80%纹状体多巴胺减少。 • PD患者体位性低血压（OH）发生率较高。荟萃 分析发现，PD患者 OH发生率约 30%，而餐后低 血压（PPH）的发生率可高达 80%。因此，PD 患者应进行血压监测和相关的健康教育。
（一）、UK脑库诊断标准
1、PD症状的诊断：运动减少，随意运动在始动时 缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均降 低，至少符合肌肉强直、静止性震颤和姿势不稳 中的一项。 2、排除PD的诊断标准：动眼危象(上丘上半司眼球 向上运动，刺激性病变时发作性双眼转向上方)； 病情持续性缓解，发病3年后仍是严格的单侧受累； 核上性麻痹；小脑征，早期就有严重的自主神经 受累；早期即有严重的痴呆，伴有记忆、语言和 执行功能障碍；锥体束征阳性，大剂量左旋多巴 治疗无效。
帕金森病的诊断与鉴 别诊断
保定市第一医院神经内科 梁容仙
• 帕金森病（Parkison disease， PD ） 又 名 震 颤 麻 痹 ， 是 1817 年
Parkison 首先描述，是一种中老年 人常见的原因不明的神经系统变性 病，主要是黑质纹状体系统，尤其 是黑质致密部多巴胺神经元变性缺 失，而使多巴胺含量明显降低，而 产生的一系列的临床表现：震颤、 肌强直、运动迟缓症状群。
• 3 、 弥 漫 性 路 易 体 病 （ Diffuse Lewy body disease，DLBD） • 又称为路易小体痴呆 • 临床表现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征， 并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神 经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状 可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合 征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精 神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆， 先后一年之内出现，则可能是 DLBD ，如果超 过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。
• （四）多系统变性（Multiple system degeneration， MSD） l是病因不明的散发的神经系统变性疾病总称 l中老年发病，隐匿起病，慢性进行性加重，预后不良 l病变同时或先后累及两个或两个以上神经功能系统出 现特定的临床表现 l其帕金森综合征的临床表现是双侧同时出现的以双下 肢为主要表现的肌强直和运动减少为主，而多数缺少 典型的搓丸样静止性震颤 l无有效的治疗方法，多巴替代治疗疗效差或无效 l如果多系统损害的症状中，有帕金森综合征的症状和 体征则可称为 帕金森叠加综合征 （ Parkison plus ， PP），其与多系统变性基本同义.
• 4、皮质基底节变性（Corticobasal degegnration， CBD） • 是由于大脑皮质额顶叶及基底节黑质为主的非对称性 萎缩变性而引起的不对称性皮质基底节损害的症状和 体征，可表现为一侧的帕金森综合征，肌强直，运动 减少，动作缓慢，姿势反射障碍，平衡不稳而易跌倒。 额顶叶高级神经功能障碍，肢体的运动性失用，失语 及认知功能障碍，额叶释放症状可有摸索及强握反射， 以及异己肢体现象，感觉肢体并非属于自己，并出现 肢体的非自主运动，常有皮质性感觉障碍，垂直性及 水平性核上性眼肌麻痹，锥体束损害征及植物神经功 能障碍，上述症状和体征可以从一侧发展到对侧。 • 本病多巴治疗无效，也无其它有效的治疗方法。
• 一、临床表现： • 本病目前缺乏特异性诊断方法，主要靠病 史及临床表现、鉴别除外的方法进行诊断。 • ㈠临床特点： • 1、多为中老年人发病，病因不明，慢性起 病，缓慢进展。 • 2、不对称性：症状多自一侧上肢 →同侧下 肢→对侧上肢→对侧下肢，呈N字型发展。 • 3、主要表现为震颤、肌张力增强、运动减 少，姿势异常症状群。
帕金森病的MRI研究应用进展
• 目前研究普遍认为PD存在脑部铁代谢紊乱尤其是黑质致密部铁含量增加，有研究显 示PD组与对照组相比黑质致密部的T2弛豫 时间的缩短（铁蛋白具有顺磁效应并能缩 短弛豫时间）。 • 磁共振波谱对PD的诊断尚存在分歧。有学 者认为患肢对侧豆状核NAA/CR、 NAA/CHO、CHO/CR比值减少。
• 对神经多系统变性的诊断必需非常慎重， 因为本病目前尚无有效治疗方法，临床 诊断即判为不治之症，对临床表现必需 认真仔细的观察分析，且经过一定时间 的观察，除外其它可能疾病，才能考虑 临床诊断。当然这种病目前尚属少见病， 由于认识不够而误诊为帕金森病，脑梗 塞，脑萎缩等误治的也不少见。
三、诊断标准
• 二、鉴别诊断： • 诊 断 帕 金 森 病 （ Pakinson disease ， PD ），必需除外 可以引起类似帕金森临床表 现的疾病，主要为帕金森综 合 征 （ Parkison syndrome ， PS）。
• ㈠继发性（症状性、获得性）帕金森综合征 • 即由于各种明确病因引起类似帕金森病临床表 现的一组疾病。 • 1、感染：脑炎后等 • 2、药物：酚噻嗪类，利血平、氟桂利嗪等 • 3、毒物：MPTP，一氧化碳，锰，汞，乙醇等. • 4、脑血管病：多发性脑梗死等 • 5、外伤：拳击性脑病等 • 继发性帕金森综合征特点是，有明确的病因， 根据不同病因可以有不同临床表现，对因治疗 后，病情可以好转和痊愈，而用多巴替代治疗 则效果不佳。
• 在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综 合征，78%出现自主神经功能衰竭， 50%出现小脑性共济失调，少数出现锥 体束征，眼外肌麻痹和认知功能障碍。 • 病例：
• 2 、 进 行 性 核 上 性 眼 肌 麻 痹 （ Progerssive supranuelear palsy,PSP） • 本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直性核 上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系 统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼 肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之 上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发 展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要 和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以 上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头 颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后 跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张 步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智 力障碍等。
(二)与各种原因引起的震颤相鉴别
• 特发性震颤：震颤与本病相似，无肌强直 与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程 良性，少数或可演变成震颤麻痹（阿尔马 尔治疗） • 老年性震颤：震颤细而快，于随意运动时 出现，无肌强直 • 癔症性震颤
• （三）遗传性帕金森综合征 • 此类疾病是一组神经系统遗传变性疾病， 可有家族遗传史，对多巴类药物治疗效 果不明显。 • 肝豆状核变性 • 亨廷顿病 • 家族性基底节钙化 • 遗传型橄榄桥脑小脑萎缩等
• 搓丸状静止性4-6Hz规律性震颤。 • 四肢呈铅管样或齿轮状肌张力增强。 • 随意运动减少，缓慢，凝滞步态，小步， 面具脸。 • 写字过小征，猿猴姿势，慌张步态等。 • 其他：发音弱，吞咽困难；油脂面，直 立性低血压，多汗，顽固性便秘等。 • 帕金森病痴呆发病率为20-25%，相关认 知障碍为35-40%，晚期出现，常见抑郁 和视幻觉。
帕金森病的MRI研究应用进展
• 磁敏感加权成像技术（SWI）是利用组织磁敏感 性不同而成像的技术。对非血红素铁的显示相对 更加清晰。 SWI不仅可以敏感的反映脑内铁的异 常沉积及含量，而且能够区分多系统萎缩组与PD 组。 • 扩散张量成像（DTI）是在DWI基础上发展的新技 术，可以很好地评估组织结构的完整性和连续性， PD中当多巴胺细胞发生退变、缺失及胶质细胞形 成时、会导致相应区域功能及结构的变化影响该 区域水分子的扩散运动。DTI能够早期较敏感地对 PD进行定量评估。
• ② 橄 榄 桥 小 脑 萎 缩 （ Olivopentocerebellar atroqhy ， OPCA） • 以进行性的小脑性共济失调为主要的临 床表现，多从下肢开始，表现为走路不 稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍 等。 • 并可伴有帕金森综合征及自主神经功能 障碍。
• ③ 自 主 神 经 功 能 衰 竭 （ Shy-drager syndrome，SDS） • 是以进行性自主神经功能衰竭为主要临床表现， 常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状， 有时还伴有锥体束损害的多系统变性病。又称 为神经性直立性低血压。 • 疾病早期即出现自主神经功能障碍，体位性低 血压，卧立血压可下降30/20mmHg，而同时 不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，其与血 管迷走性晕厥不同，晕厥同时并无恶心、多汗、 面色苍白的表现。阳萎，闭经，性功能低下， 尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统 损害的症状和体征。
• 根据临床首发症状，主要受损表现不同， 本病可分为三个临床亚型
• ① 纹 状 体 黑 质 变 性 （ Stratonigral degeneration，SND） • 首发和主要的临床表现为帕金森综合征： 表现为肌张力增强及运动减少，多无静 止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同 时或相继出现自主神经和小脑功能损害 的症状和体征。其少数病例可伴有锥体 束损害。
三、诊断标准
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3、其他的继发帕金森综合症（也可排除PD）：反复的脑卒 中发作史；伴帕金森病特征的阶梯状进展；反复的脑损伤 史；确切的脑炎病史；在症状出现前应用精神抑制药物； 1个以上的亲属患病；CT见颅内肿瘤或交通性脑积水；接 受过毒物如MPTP。 4、PD的支持性诊断标准：确定帕金森病至少符合以下3个 条件：单侧起病；静止性震颤；逐渐进展；发病后多为持 续性的不对称受累；对左旋多巴的治疗反应好；严重的左 旋多巴导致的异动症；左旋多巴的疗效持续5年以上；临 床病程10年以上。
尾状核
壳核
丘脑
黑质纹状体束
苍白球
黑质
• 纹状体内重要的神经递质：乙酰胆碱和多巴胺：
• 多巴胺是一种抑制性递质，乙酰胆碱是一种兴奋性递质； • 纹状体的多巴胺由黑质产生，经黑质纹状体束传送到新纹 状体； • 当黑质破坏使纹状体的多巴胺含量下降（>80%）时，这 种平衡也被破坏，从而出现症状，这是造成帕金森病的主 要生化改变。
• ACh
• DA
流行病学及发病机制
• 据统计，在>50岁的人群中发病率约1%;>65岁 老 年人中明显增加为2%,患病率仅次于脑血管病和 老年痴呆;70-79岁年龄组达高峰.未来20年PD患病 率将呈持续上升趋势。 • 有证据表明,PD为蛋白质降解障碍性疾病,泛素蛋 白酶体系统功能障碍，加重6-羟基多巴胺对细胞 的毒性作用。 • 环境因素（线粒体功能障碍和氧化应激）和遗传 易患性（目前已定位至少13个家族性PD基因位点） 均为PD的诱因，最终导致多巴胺能神经元变性死 亡。年龄老化只是一个促发因素？
• 本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩， 侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核 色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系 统广泛大量的出现 Lewy 小体。皮质，间 脑，脑干广泛出现类似帕金森病的 Lewy 小体。故有人认为，DLBD是病理变化是 在PD病理改变延长线上。 • 过去认为是少见病，近年渐增多，可能 成为老年人痴呆第二大原因。
（ 四 ） 多 系 统 变 性 （ Multiple degeneration，MSD）
system
• １、多系统萎缩（ Multiple system atroqhy ， MSA） l具有多系统变性特点 l 是一组有特定临床和神经病理表现的少见神 经变性疾病 l 病理特征性的表现为病变部位残留神经元及 少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体 l 主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金 森综合征，小脑功能障碍，自主神经功能障碍 及锥体束损害等表现
• ㈡辅助检查： • １、一般常规及脑脊液常规检查无异常。 • ２、颅脑CT、MRI无特征性改变，晚期可 有脑萎缩。 • ３、脑脊液及尿中，多巴胺代谢产物 （HVA）减少。 • ４、单光子发射计算机体层扫（SPECT） 及正电子发射体层扫描（PET）对诊断早 期PD甚有帮助，因其价格昂贵，目前尚 很少用于临床。