医疗保障监管业务解决方案

产品和服务
大服务
大经办
全媒介多渠道 智慧经办体系 体验式的服务体系
复合式多元化 医保支付体系 医药产品管理体系
大数据
数据标准化 海量大数据 分析服务平台
大协作
互联、互通 互认、共享 联动协作机制
大治理
大数据+人工智能 智能监督管理 智能宏观决策
定价、监管、服务 为一体的大医保业务全过程决策体系
实现医保系统的精细化管理
公共服 务系统
跨省异地 就医管理系统
药品和医用 耗材采购一体
化管理系统
医药招采系统：上海药事所 公共服务：宁波智慧医保APP、青岛智慧人社APP 异地就医管理：长三角门诊异地就医实时结算平台、宁夏回族自治区异地结算平台
内部控 系统
内部统一 门户系统
内部管理类
内部管理：上海市、宁波市、青岛市、重庆市...
医疗保障
基金运行及
智能监管系统 审计监管系统
运行监 测系统
宏观决策大 数据应பைடு நூலகம்系统
数据分析类
医保控费及基金监管：上海市、重庆市、浙江省、温州市、宁波市、宜昌市、湖州市、金
华市、嘉兴市、苏州市、钦州市、延安市、等近百个统筹区域用户
全面支持 有能力全面参建国家医疗保障局规划的4大类14个应用系统
生产经办类
商业 保险
盖
……
国家医疗保障局：
为提高医保资金的征管效 率，将基本医疗保险费、生育 保险费交由税务部门统一征收
全口径数据
国家税务总局：
…一个纳税年度内，在社会医疗保险管理信息系统 记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录 范围外的自费部分）由个人负担超过15000元的医药费 用支出部分，为大病医疗支出，可以按照每年60000元 标准限额据实扣除。…
智慧医保细胞
办事服务体验：电子就医记录册、一网通办 就医服务体验：电子社保卡、移动就医支付 全程个性服务：个人画像、个性化推送，AI智能服务
智慧医保骨架
稳定高效的分布式实时交易体系 定价、监管、服务一体化业务运转体系 对内对外的协同共享体系：业务输出、能力输出、数据输出
智慧医保业务 —— 一站式结算支付
医保支付服务
智慧医保业务 ——体验式经办服务
一网 通办
一口 受理
受理 办理
就医 流程
多渠道全媒体服务模式
全城 通办
电话 服务
短信 服务
柜面 服务
接口 服务
金融 服务
交易 服务
数据 服务
全流程电子化业务驱动
购药 流程
全过程 监管
全口径 采集
一站式 结算
一门式 服务
档案数 字化
非结构 化影像
电子就医 记录册
病减税等政策业务 ➢ 统筹推进“三医”联动
信息技术引领三医联动
➢ 统一信息标准、整合三医数据 ➢ 扩展结算方式、整合经办流程 ➢ 强化审核监管、全面监控保障 推 动 惠 民 、 便民 、 联动、共享 等 新时代医疗保障需求的实现
医保信息系统 亟待突破创新
“信息共享、基金结算、 安全管控、强效监管、 智慧便民”
微服务 架构
分布式 系统
更适应医保渐增式发展
安全可靠“大支撑”
全面支持 有能力全面参建国家医疗保障局规划的4大类14个应用系统
业务管理类
基础信息 管理系统
信用评价 管理系统
医疗服务 项目价格 管理系统
医保业务 基础系统
支付方式 管理系统
信用管理：宁波市 服务价格：上海市 支付方式管理：基于大数据DRG的医保基金支付（广州市） 医保业务基础信息：上海市、重庆市、江西省、河南省医、宁波市、温州市、绍兴市、金华市...
智慧医保业务 ——建设线上线下一体化医保服务体系
多渠道结算支付
支持传统线下刷卡实时基金结算 支持线上实时基金结算 支部对接商业保险，实现信用基础下的一体化医疗费用结算
关联分析
服务化事务经办 电子化智能档案 全流程基金监管
建立服务对象信息集，管理全生命周期 同人同城同库，杜绝一人多险种，状态不一致 扩充生育/救助/长护等多类险种和待遇
全生命周期电子就医记录册 全过程业务档案电子化 全通道医疗档案电子化
诊疗信息 就医行为
基本信息 账户信息
行为 待遇台账 分析
救助待遇资格
管理 对象
待遇信息 数据 建模
就医资格
知识驱动的监管引擎 覆盖事前事中事后流程监管
生育待遇资格
参保台账
长护险资格
人脸画像
智慧医保业务 ——体系构成
智慧医保中枢
集中式医保运行中枢 跨省市级医保交易运行中枢 跨省市级医保基金运行中枢 跨省市级服务供给运行中枢 跨省市级医保风险控制及预警体系
诊疗规则知识库
临床 路径
单病种 用药审核
临床 检验
规则知识库体系支撑
统编字典库
药品 字典
服务 字典
项目 字典
药品规则知识库
合理 用药
诊断 用药
药品说 明书
服务 体验
过程 体验
专业 体验
拳头产品 — 医保智能监管
事中拦截 事前提醒
APP
长护险
PC端
医生 工作站
护士 工作站
异地就医
常规门 诊住院
…
常规数据分析
医疗保障监管业务解决方案
背景要求
全民医保，保障全民
全民健康是医改最终目标
➢ 方向：没有全民健康，就没有 全面小康
➢ 突破：全民医保、药品供应保 障、综合监管、现代医院管理 和分级诊疗等5项基本制度
➢ 核心：基金“合理分配、高效 使用、强化监管、引导发展”
组建国家医疗保障局
“不忘初心、牢记使命” ➢ 统一完善医疗保障制度 ➢ 强化管控基金支付结算 ➢ 紧密衔接基金征缴和大
决策支持
预警
定价、预测等 规则筛查
大数据分析服务
多卡聚集 医生监管
按病种费用分析 … 深度挖掘分析
基础数据 结算数据 基础目录
诊疗数据
事后处理
确定名单 进行检查
医疗机构 结果认定 行政处理
医生
网审分工 实施网审 对象约谈 形成结果
结果告知
分工 网审 面审 复审
参保人
长护险
分工网审 确定对象 实施检查 形成结果
行政处理
智慧医保业务 ——全流程监管
预
实时
事后
支
算
接诊 诊断 处方 检查
费用结
费用审
付
管
算
核
管
理
理
医疗服务全程监管
• 智能提醒 • 过程管理 • 及时控制 • 跟踪到人
医疗费用结算全程监管
• 结算前提醒 • 结算后审核 • 结算时控制
医疗费用支付全程管理
• 支付前预算 • 支付后调整 • 支付中严格控制
构建全新的智慧医保工程
宗旨原则
全流程管控
李克强总理：
…持续加大医疗、医保、医药联 动改革力度，努力在降低虚高药价， 完善基本医保和分级诊疗制度…
胡静林局长：
…积极推动三医联动的改革。健 全利益调控机制和激励约束机制，加 强基金运行风险防控 …
参保人群
全
非参保人群
人
群
城镇职工 城镇居民
新农合
覆
本/异地 长期 民政 健康 就医 照护 救助 管理