有创动脉血压监测

有创动脉血压监测

一、原理及方法

在重症监护病房，常规使用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理学参数，然而对于血流动力学不稳定的危重患者，NIBP存在一定的限制，不能动态的、准确的反应患者实际的血压水平，必须进行有创的动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于临床治疗，尤其在危重病方面。

原理；它是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）

方法：包括两个组件：电子系统和充液导管系统。穿侧成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉压力了

二、适应症

1、各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。

2、体外循环直视手术。

3、低温治疗或需控制性降压的手术。

4、严重低血压、休克需反复测量血压的患者。

5、需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。

6、需要应用血管活性药物的患者。

7、心肺复苏术后的患者。 8、选择性造影，动脉插管化疗时。

三、禁忌症

1、穿刺部位或其附近存在感染；

2、凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；

3、患有血管疾病的病人，如脉管炎等；

4、手术操作涉及同一部位；

5、ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。

四、优点

1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。

2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。

4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

五、缺点

1、费用较高

2、动脉穿刺相关性并发症

3、出血，血肿。

4、血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。

5、动静脉瘘。

6、感染。

六、动脉内置入导管的部位:

1、桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但首先应该警醒Allen试验。

2、股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应该注意预防感染和加强固定。

3、尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。

4、足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。

5、肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。

七、Allen试验

检查尺动脉侧支循环情况采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，0～6s表示尺动脉侧支循环良好，7～14s属可疑，≥15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。

Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”

Allen试验的改良方法：血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen’s试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。

八、操作方法：

1、桡动脉穿刺方法：

（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。

（2）摸清桡动脉波动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉波动最清楚的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。

（3）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将向前推进2mm，使套管针的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将套管针送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。

2、稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素2500单位首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。

应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h。

九、动脉内压力图形的识别：

1、正常动脉压力波分升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波；之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常为60-90mmHg。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

2、异常波形意义

低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。

主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认。

主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失。

升压及强心药物：动脉压上升。

扩血管药物：舒张相下降迅速。

心包填塞：脉压缩小。

心律失常：持续的动脉压力线消失。

3、如何判断波形传输的准确性

通过方波试验（Square Wave Test )即打开压力记录走纸，使用快速冲洗装置冲洗管道1S以上并迅速复原，走纸上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）（图3-1-2）。下降支、上升支消失提示管路中有血、气，导管顶端贴壁，管道太软（图3-1-3）。下降支、上升支增加提示管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤（图3-1-4）。

图3-1-2一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）

图3-1-3下降支、上升支消失