糖尿病社区规范化管理

男<25 女<24 <4.5 >1.1 <1.5 <2.5
男≥27 女≥26 ≥6.0 <0.9 ≥2.2 >4.0
＊这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内
• （1）健康档案； • （3）健康教育、饮食、运动、药物治疗、 自我监测； • （4）定期评估。
护士
PAC
社会工作者
糖尿病分类、并发症评估、指导诊治、判断 预后。
案 例
• 丁友竹，女，80岁。
诊断性评估
• • • • 高血压Ⅲ级，极高危 冠心病稳定型心绞痛 2型糖尿病 高脂血症
（三）治疗措施
• • • • • 健康教育 饮食 运动 药物 自我监测：BMI,肾功能，血糖，糖化血 红蛋白，ECG,UCG,血脂；监测表格。
• 每年至少一次综合评估。
项目
管理范围 监测血糖 糖化血红蛋白 监测血压 BMI 血脂 尿微量白蛋白 ECG 眼底 评估 失访率
糖尿病管理内容表 一般管理 规范化管理
社区站管辖人口 1次/3个月 1次/年 140/90，4次/年
体重5%/年，1次/年 5%/ 1 /
社区站管辖人口 连续性服务 <7.0次/月，1次/月 1次/3-6个月 130/85，12次/年
全科医生
控制疾病 减轻症状 预防并发症 掌握自我护理能力
糖尿病相关专家
社区护士 社会工作者
病人及其家属
社区糖尿病控制：以目标为中 心的团队合作模式
• （1）个体化管理 • （2）专科、全科互动；双向转诊
• 糖尿病双向转诊
人群管理指标
• • • • （1）糖尿病人知识知晓率 （2）糖尿病人管理率 （3）糖尿病人控制达标率 （4）糖尿病人生命质量评估 （SF-36量表）
糖尿病社区规范化管理
首都医科大学附属复兴医院 杜雪平教授
一、概念
•
我国糖尿病患病总人数居世界第二 位，已从低患病率国家跨入糖尿病中 等患病率国家。
糖尿病诊断标准
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT试验中，2h PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
• 健康教育效果综合评估
1.生活质量、心理状态情况的改善 2.病人对教育效果的满意度 3.病人对疾病相关知识提高程度 4.用药和自我检测技术的掌握状况 5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定 6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状 况改善情况 7.相关指标控制的变化情况 8.并发症控制情况
糖尿病新发病人 将诊断评估结果如实告知病人 开始系统、渐进的健康教育 把握健康教育时机 健康教育内容 综合评价
体重10%/年，BMI<25，2次/年 10%/ BMI<25 2 /
建立健康档案 表格或档案
LDL<100，HDL>40 1 1 1 1次/年 <10%
2型糖尿病控制目标 良好
血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 非空腹 糖化血红蛋白(%) 血压(mmHg) 4.4-6.1 4.4-8.0 <6.5 <130/80
（一）健康人群管理
• • • • （1）健康教育 （2）合理饮食 （3）合理锻炼 （4）控制体重
• 健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因 素、预防糖尿病的发生。
• 健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问 题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不同生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为 主。
有潜在危险因素人群 明确健康教育目的
健康评价与临床筛查
社区高危人群
健康教育效果评价
超标者转入病人管理
社区高危人群健康教育流程图
（三）患病人群管理
• 治疗目标 • （1）有效控制血糖、血压、血脂等（综 合控制） • （2）减少合并症的发生，提高生命质量
• 健康教育目标 1.建立良好的关系，取得信任 2.使病人摆脱不良情绪，树立长期斗争 的信心 3.正确对待患病现实 4.积极主动地参与疾病控制 5.尽快掌握带病生活的技巧 6.积极配合医护执行所定的治疗、护理 方案并能付诸行动 7.最快达到知、信、行统一
全科医生
志愿者
财务人员
其它人员
糖尿病人健康教育流程图
糖尿病健康教育内容
• 基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因
素、治疗与预后、主要并发症等；
• 饮食治疗：饮食治疗的目的与意义、方法和
注意事项；
• 运动治疗：运动治疗的目的与意义、方法和
注意事项；
• 心理疏导：认识生活实践与应急对糖尿病的
影响，接受现实稳定情绪；
• 自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了
• 明确健康教育目的： 1.提高对糖尿病危害的认识； 2.行为干预，降低危险因素，使之不 成为糖尿病病人； 3.提高依从性，主动进行筛查，使早 期轻型病人能及时得到干预。
• 健康教育效果评价： 1.人群发病率较上一年比较是否下降； 2.初筛病人指标得到改善； 3.经教育后人群健康行为改变程度； 4.人群对健康效果满意度。
三、个Leabharlann Baidu（个体）管理
• （一）健康档案（文字管理）： • 1、个人健康档案（基本情况） Personal Health Record
姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、 医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、 血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族 史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习 惯、睡眠习惯。
• 2、家庭情况 Family Health Record • • 家庭成员资料 家系图
• 3、健康问题目录（个人） •
就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、 管理计划、治愈日期、接诊医生； 糖尿病、高血压、肥胖等。
•
• 4、家庭健康问题 • 食盐量、食甜食、糖尿病家族史
（二）诊断性评估
• • • • 病史 家族史 体格检查 实验室检查
有潜在危险因素人群， 进入高危人群健康教 育流程
社区健康人群糖尿病健康教育流程图
（二）高危人群管理
• 高危人群定义（至少有一项） 1.肥胖 5.高血脂 2.家族史 6.有妊娠糖尿病史 3.老年人 7.IGT 4.高血压史
• （1）健康教育 • （2）区别高危因素为可变与不可变（如 年龄为不可变因素） • （3）对可变因素积极干预
• 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
• 北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%）
• 54%患者不知已患病。 • 30%患者（约80万人）中25万人治疗， 其中15%患有糖尿病足。 • 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性）
二、群体管理
• 与社区诊断密切结合 • 分别健康人群、高危人群、患病人群 • 体现社区特色
药物治疗
• • • • • • • 蒙诺（ACEI） 10mg Qd 拜新同 30g Qd 消心痛 10g Tid 格华止 0.5 Tid 拜唐苹 50g Tid 拜阿司匹林 0.1 Qd 洛伐他汀 20g Qd
2型糖尿病监测表格
良好 血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 非空腹 糖化血红蛋白(%) 4.4-6.1 4.4-8.0 <6.5 一般 ≤7.0 ≤10.0 6.5-8.0 不良 >7.0 >10.0 >8.0
一般
≤7.0 ≤10.0 6.5-8.0 >130/80 ～ <160/95 男<27 女<26 ≥4.5 1.1-0.9 <2.2 2.5-4.0
不良
>7.0 >10.0 >8.0 >160/95
体重指数＊(kg/m2) 总胆固醇＊(mmol/L) HDL-c＊(mmol/L) 甘油三酯＊(mmol/L) LDL-c＊（计算值）
解饮食、运动与血糖的关系；
• 自我护理指导：
• 调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症 的方法；并发症护理方法； 规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、 烟酒与药物等知识和疾病的关系； 了解外出旅游、宴会等活动的注意事项； 了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、 何时与医生联系和即刻就一直到等。
• 建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区 健康网络，形成目标一致的团队，开展 不同形式的教育。
• 教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划
健康教育目标 健康教育原则 建立网络
健康教育内容
健康教育效果 评价（比上一 年比较）