分娩期保健
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分娩期保健
刘德顺罗丹
分娩期保健是指从临产开始到胎儿胎盘娩出期间的各种保健和处理。
这段时间虽短.但很重要且复杂.是保证母婴生命安全的关键(图2-8)。
一、住院分娩
高危孕妇提前人院。
全面了解孕妇及胎儿情况.确定分娩方式和观察重点。
1.孕妇情况评估(图2-9)
(1)切记任何一次分娩对产妇及胎儿均有一定的风险。
接诊时应快速评估.决定是否人院或转诊。
(2)人院后全面了解孕妇产科病史、既往史和整个孕期情况.做全面的体格检查.确立需要进一步完善的辅助检查。
(3)评估高危情况:人院后对孕妇进行高危评分.高危孕妇临产后也应再次高危评分.确定高危程度。
(4)确定重点监护对象。
对过去有病理产科史、本次妊娠有并发症或合并内科疾病者.进行重点观察和处理。
2.胎儿情况评估(图2-10 )
(1)确定胎龄对高危产妇的处理有重要意义。
既可以确定是早产、足月产、过期妊娠.也可以避免医源性早产。
(2)根据绘制的妊娠图.或通过宫高、腹围及超声检测.了解胎儿发育情况.估计胎儿体重。
(3)月台动计数是评估胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。
胎动计数可通过孕妇自测或
H型超声监测。
(4)羊膜镜检查可了解羊水性状.评估胎儿宫内缺氧情况。
胎儿宫内缺氧时羊水中混有胎粪.呈黄色、黄绿色.甚至深绿色。
(5)胎心监测是胎儿安危的极重要的观察指标。
胎心可通过听诊器听取和胎儿监护仪监测。
月台心率的变化是诊断胎儿窘迫的最简单实用的方法。
(6)胎儿生物物理监测是利用胎儿电子监护仪和H型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒的情况。
可根据检测结果.制定处理原则。
(7)通过对孕妇及胎儿情况评估.既可以初步确定对母婴均安全的分娩方式.也可以确定重点监护管理对象。
二、将“五防、一加强”落实在产程的观察和处理之中
(一)五防、一加强(图2-11)
(1)第一产程:保健的重点是防滞产、防胎儿窘迫;
(2)第二产程:保健的重点是防空息、防产伤、防出血、防感染;
(3)第三产程:保健的重点是防出血;
(4)各产程均需加强监护和处理。
(二)确立临产
产科最重要的诊断之一是临产的准确诊断(图2-12) 。
注意:只有准确诊断临产.才能准确判断产程开始的时间。
(三)产程分期
总产程是从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止.全程分3个产程(图2-13) 。
第一产程初产妇约需11~12h.经产妇约需6~8h。
第二产程初产妇约需1~2h.经产妇约需1h。
第三产程约需5~15min.不超过30min。
(四)第一产程观察与处理
1.第一产程的观察及处理要点(图2-14)
2.第一产程的进展满意与否的评价(图2-15)
3.重点保健内容
(1)临产是一个生理过程而不是病理过程。
至少每2h对孕妇评估1次(做或不做检查)。
(2)关怀和安慰产妇.鼓励产妇进食、进水、排尿、排便。
在产程中.应经常向产妇进行配合产程进展的宣教.并以产妇为中心.提供全程人性化服。
(3)应用产程图.重点观察宫缩、宫口打张、先露下降和胎心.防滞产、防胎儿窘迫。
①宫缩:重点了解宫缩持续时间、强度和规律性、间歇时间。
每1~2h观察一次宫缩.记录。
②宫口打张和先露下降:a.通过肛查或阴道检查了解宫口开大情况和判断胎先露下降程度。
b.宫口开大至10cm为宫口开全。
宫口日开大3cm以前.每2h查1次;宫口开大3cm以后.每2h查1次;经产妇及宫缩频繁者.应缩短检查间隔;注意整个产程肛查次数不宜超过10次。
c.判断先露下降程度:胎头颅骨最低点在坐骨棘水平.以“0”表不;在坐骨棘平面上1cm.以”-1”表不;在坐骨棘平面下1cm.以”+1”表不;依次类推。
d.产程进展缓慢.肛查不清楚者.应在消毒下做阴道检查。
c.宫口开大情况和胎先露下降程度应作记录.并应记录在产程图上。
⑥产程大于16h,宫口末开全或胎先露下降停滞者应请上级医师帮助或护送上转。
③胎心:a.宫口开大3cm以前.每隔1~ 2 h:听胎心一次;宫口开大3cm至开全.每隔15 ~30min听胎心一次;b.在宫缩间歇时听胎心;c.每次听胎心1min; d.正常胎心率为120 ~160/min.规律;e.每次听胎心后应记录;f.出现胎儿窘迫无立即分娩迹象者.应请上级医师帮助或护送上转。
(4)密切观察血压•预防子痫发生。
注意胎膜破裂时间.做到能对脐带脱垂、羊水栓塞等早期识别、诊断及处理。
①血压和脉搏:a.每隔2~6 h测量1次;b.有妊娠高血压疾病和血压增高者.应增加测量次数;c.血压超过160/110mmHg,无立即分娩迹象者应请上级医师帮助或积极处理后护送上转。
②破膜:a.注意胎膜自然破裂时间.并记录;b.破膜后立即听胎心;c.观察羊水性状、颜色、量;d.羊水若为黄绿色和混有胎粪.说明有胎儿窘迫.应立即进行阴道检查.确定原因;e.羊水清亮而胎头浮.需仰卧位.以防脐带脱垂;f.破膜超过12h尚末分娩时.应子抗生索预防感染;9.破膜24h末临产者.应请上级医师帮助或仰卧位护送上转。
(5)有应用催产索指征时.给子静脉催产索.并
严密观察产程和胎心.以免发生子宫收缩过强和胎儿宫内窘迫。
(五)第二产程观察处理
1.第二产程观察及处理要点(图2-16)
2.第二产程进展满意与否评价(图2-17 )
3.重点保健内容
(1)密切观察产程.做好接生和新生儿处理的准备。
保健的重点是防窄息、防产伤、防出血、防感染。
(2)产程观察:①每5~10min听胎心一次;②严密观察胎头下降程度;③指导产妇屏气.正确运用腹压.以加强产力;④若出现第二产程延长或胎儿窘迫.应及时查找原因.尽快结束分娩;⑤产程大于2h.无分娩迹象者.应在观察胎心情况下转诊或寻求上级医师或医疗机构的帮助。
(3)接产准备
初产妇宫口开大2cm.经产妇临产.产妇进人待产室;末设待产室者直接进人产房。
初产妇宫口开全.经产妇宫口开大2cm产妇进人产房;
产妇外阴消毒:①产妇仰卧于产床上.两腿屈曲分开;②消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部.顺序是大、小阴唇.阴阜.大腿内1 /3.会阴及肛门周围;③温开水冲净肥皂水.消毒纱布擦干;
④碘伏或1/1000新洁尔灭消毒外阴.顺序同上。
接生者手消毒:①助产人员应戴帽子、日罩、穿隔离衣、换干净拖桂后方可进人产房;②接生员按无菌操作常规洗手消毒;③戴无菌手套.穿消毒手术衣。
整理产包器械和铺消毒产巾:①打开消毒产包(助手打开或洗手前自己打开).检查和整理产包内器械和物品;
②为产妇会阴铺好消毒产巾;③助手配合好一切接产所需用品。
(4)接产:①接产者站在产妇右侧助产;②当胎头拨露于阴道日时.用右手保护会阴.防止会阴裂伤;左手轻轻向下按压胎头枕部协助胎头俯屈;③正确掌握胎儿分娩机转.协助胎儿娩出;助产手法应熟练、正确.以防发生产伤;④注意胎头仰伸娩出阴道后.挤压新生儿日鼻内的钻液和羊水.以防吸人发生新生儿窄息;⑤胎儿娩出和羊水涌出后应在产妇臀下放置集血容器.以测量产后出血量;⑥胎儿娩出后如宫缩不好.应于腹壁按摩
子宫.同时可肌内注射10U缩宫索或20U缩宫索加人5%葡萄糖500ml静脉滴注。
(5)新生儿处理:①清理呼吸道.新生儿出生后立即清理日腔、鼻腔内钻液和羊水.必要时用吸痰管清理。
②保暖.新生儿出生后立即轻柔擦干皮肤。
③脐带消毒及处理.用5%聚维酮碘消毒脐带根部及脐根上5cm.在距脐根0.5 cm外用粗公线扎紧脐带.在结扎处外0. 5 cm处结扎第二道.在第二道结扎线外0. 5~1cm处剪断脐带;断端用2.50n碘酒消毒.注意保护新生儿皮肤避免接触碘酒药液;消毒纱布覆盖包扎。
也可用气门毖、脐带夹等方法结扎脐带。
④新生儿Apgar评分:对每一例出生后的新生儿进行出生后Apgar评分•应在出生后1 min和5min各进行一次。
总评分数:8~10分为正常新生儿;4~7分为轻度空息.经一般抢救处理可恢复正常;0~3分为重度窄息.需紧急抢救复苏。
⑤正常新生儿出生和处理后尽快抱给产妇.使新生儿与产妇进行皮肤接触和吸吮乳头.同时
利于新生儿保暖和母乳喂养。
(六)第三产程观察与处理
1.第三产程的观察及处理要点(图2-18 )
2.第三产程重点是预防产后出血其方法是:①胎儿娩出后即刻注射催产索。
②按摩子宫。
3.重点保健内容
(1)有产后出血危险因索存在时.在胎儿前肩娩出后肌注缩宫索10U.继以缩宫索静脉滴注。
缩宫索在注射后2~3min即起效.副作用小。
可用于所有产妇。
如无缩宫索可给麦角新碱0. 2mg肌内注射.在注射任何宫缩药以前均要确认子宫内无另外胎儿。
注意对有高血压疾病的产妇不能用麦角新碱。
(2)产后立即经腹部按摩子宫底.直至子宫收缩。
(3)识别胎盘剥离征象:①子宫体变硬呈球形.子宫底升高达脐上;②阴道少量出血;③阴道日外露脐带自行下降延长;④用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段.外露脐带不再回缩。
(4)助娩胎盘:①如胎盘已剥离.可助娩胎盘;②左手按压宫底.右手轻轻牵拉脐带.使胎盘随宫缩娩出;③胎盘娩出时.双手托住胎盘.缓慢向一个方向旋转和牵拉.协助胎盘胎膜完整娩出;④月台盘胎膜娩出后.应仔细检查胎盘母体面和胎膜是否完整;⑤若有胎盘残留.应在消毒下行手取胎盘或清宫术;⑥若胎儿已娩出
15min后胎盘仍无剥离征象.应立即寻找原因.积极处理;⑦若胎儿已娩出30min后胎盘仍末娩出.在消毒下行手取胎盘术;有任何困难或阴道出血多者.应请上级医师帮助或在静脉输液情况下.护送转诊上级医。
(5)检查软产道:①仔细检查会阴、阴道、宫颈.了解软产道是否有裂伤;②出现会阴工度和且度裂伤.应按照解剖结构迅速给子缝合;③出现会阴111度裂伤或其他严重软产道损伤.应局部应用消毒纱布压迫止血.转送上级医院或请上级医师协助处理。
(6)正确估计出血量:一定要避免低估出血量。
用容积法和面积法结合测量出血量。
①容积法测量。
胎儿娩出后.产妇臀下放置带有体积测量刻度的容器(聚血盘)收集和测量出血量。
②面积法测量:按照浸湿两层敷料的面积估计出血量.如浸湿5cm X 5cm面积估计出血量2m1.如浸湿10cm X 10cm面积估计出血量5m1.如浸湿15cmX 15cm面积估计出血量10ml;因敷料吸水率不同.此法仅为估计测量方法。
③正常产出血量多不超过300m1.如超过应提高警惕.立即查找原因.积极处理。
④若出现产后出血情况.应按产后出血处理常规紧急处理。
⑤及时准确记录出血量和情况。
三、应用产程图,监测产程进展,及时发现异常产程,预防滞产发生
1.产程图以临产时间(小时)为横坐标.以宫颈扩张及先露下隆程度(cm)为纵坐标.分别imi出宫颈打张曲线和胎头下降曲线。
产程图可绘制为交叉型或伴行型。
(1)正常产程图(交叉型)(图2-19)
①宫颈打张曲线
潜伏期:宫颈扩张缓慢.平均2~3}:扩张1cm.总共约需8h.最大时限为16h。
活跃期:从宫颈扩张3cm至开全。
宫颈扩张加速.约需4 h.最大时限为8h,活跃期又分为加速阶段、最大倾斜阶段和减速阶段。
第二产程:从宫口开全至胎儿娩出.约需1~2h。
②先露下降曲线
潜伏期:胎头下降缓慢.大致下降达坐骨棘水平。
活跃期:胎头下降加速.平均每小时下降0. 86cm.可作为估计分娩难易的有效指标之一。
(2)异常产程图(图2-20)
①潜伏期延长:临产开始到子宫颈日打张到3cm.所需时间大于16h。
②活跃期延长、延缓或阻滞:从宫口扩张3cm至开全.超过8h为活跃期延长。
如宫颈扩张的进程小于1. 2cm/h 为活跃期延缓.如颈日打张进程停滞达2h以上为活跃期阻滞。
③胎头下降延缓或阻滞:活跃晚期及第二产程.胎头下降速度本应加快.但如小于1cm/h,表明胎头下降延缓;1h以上停滞不降者.为胎头下降阻滞。
①第二产程停滞或延长:大于1h无进展为停滞.大于2h为延长。
以上各种延缓或阻滞.可以单独存在或连续存在.如总产程大于24h称为滞产。
2.注意事项
(1)产科人员接产时应用产程图.以监测产程进展情况.及时发现异常产程。
(2)WHO推荐:当产程进人活跃期.宫口开大3~4cm.可以开始绘制产程图。
产程图“0”点.应该是产程开始的时间(而不是开始绘制产程图的时间)。
(3)产程观察自临产开始(为0点).宫口开大2cm后.开始记录每次肛查或阴道检查的宫口开大程度和先露下降程度。
(4)在相应产程进展时间坐标处分别记宫口开大和先露下降情况.在坐标图上以红色“0”标出宫口开大程度.以蓝色“`X”标出先露高度。
(5)用红线连接红色“‘0”以表不宫颈扩张曲线;用蓝色连线连接蓝色“`X".以表不先露下降曲线;直至胎儿娩出。
四、预防产时危重症的发生,早期识别、早期诊断、快速处理
(1)为保证母儿安全.预防产时危重症的发生极为重要。
(2)对子痈、产后出血与失血性休克、心力衰竭、羊水栓塞、先兆子宫破裂、子宫破裂、忽略性横位等各种危重症要有全面了解。
(3)掌握常见的产时危重症的快速诊断要点.做到早期识别、及时诊断和快速处理。