支气管扩张大咯血的麻醉处理

支气管扩张大咯血的麻醉处理湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科430000

艾玲张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科

摘要

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，麻醉处理非常困难。现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下。

1.临床资料

病例1，男，53岁，诊断为右侧支气管扩张，因反复多量咯血急诊手术。入室后，于静脉快速诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管, 行右全肺切除。术毕，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔后，退出Carlens管，插入ID 7.5气管导管，手控呼吸时发现气道压高达70cmH2O，患者胸廓无起伏，并且心率减慢，血压下降, S P O2无显示，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，对光反射消失, 一周后患者死亡。

病例2，男，68岁，诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术。将患者患侧降低，上身抬高，适当镇静后，保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens管。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带双腔管至ICU继续呼吸机治疗。24小时后，患者完全清醒，自主呼吸恢复正常，拔除双腔管。

2. 比较

病例1采用快速诱导插管。术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，病人窒息，缺氧并因脑损害而死亡。

而病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵行清醒气管插管；⑶术毕直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管。

3. 讨论

支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离，其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单。也可选用Univent管，特别是儿童的单肺通气。

对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，可采用清醒插管，但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大，避免血块进入小支气管导致小气道阻塞。

在术中要保证两肺的绝对隔离，并应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出。

由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱，一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管。此时经过间

断给氧，反复吸引，可将血凝块吸出，但是处理比较棘手。或者是术毕直接带双腔管回病房，如病例2，直至清醒，呛咳反射恢复后再拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全。

正文

支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险，麻醉处理非常棘手。我院半年来接诊2例支气管扩张大咯血病人，内科保守治疗无效，需急诊开胸手术，现将其诊治情况报告如下。

1.临床资料

病例1，男，53岁，因“间断咯血半年，加重1周”入院。患者半年前劳累后咯出少量鲜血，未诊治。一周前以再咯中量鲜血入院。经胸片、CT及支气管动脉造影检查，诊断为支气管扩张，肺结核。反复多量咯血（400ml/h），保守治疗无效后急诊手术。入手术室时患者意识清楚，贫血貌，血压70/40mmHg，心率140次/分，S P O2 90%，双肺呼吸音弱。面罩给氧，静脉注射芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，司可林100mg，全麻诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管，套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰，右下肺呼吸较弱并有罗音，同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出。在左侧单肺通气下行右全肺切除，术中血压维持于80～90/40~50mmHg，心率100～120次/分，SpO2 100%，动脉血气值PaO2 248mmHg，PaCO2 42mmHg，左肺吸引干净、呼吸音清晰。术毕，将患者平卧，拟换单腔气管导管回病房，

反复吸引双腔管及口腔，退出Carlens管，插入7.5cmID气管导管，接麻醉机手控呼吸后，发现气道压高达70cmH2O，胸廓无起伏，立即拔除气管导管，面罩加压给氧后，再行气管插管，接麻醉机气道压仍高达70 cmH2O，氧气压不进肺，心率减慢至50次/分，口唇紫绀，脉搏血氧饱和度无显示，血压降至60/30mmHg，立即静注阿托品0.5mg，肾上腺素1mg，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。回监护病房后按脑复苏处理，一周后患者死亡。

病例2，男，68岁，因“反复咯血5年，复发1周”入院，胸片、CT及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张。咯血量1小时达300ml左右，拟手术治疗。患者入手术室时，意识清楚，不停咯出鲜血，血压120/60mmHg，心率92次/分，SpO2 94% ，呼吸急促，28次/分，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音。准备困难咽喉镜及Carlens双腔管，面罩给氧，将病人左侧降低15°，上身抬高40°，静脉推注咪唑安定3mg和芬太尼0.1mg适当镇静后，试行清醒气管插管，插入37F Carlens管行肺隔离术。从左侧管口呛出多量新鲜血，而右肺呼吸音较清晰，确保右侧单肺通气，维持PetCO234mmHg左右，SaO2100%。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带Carlens双腔管送至ICU病房，继续呼吸机治疗。术后24小时，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复正常，脱机25分钟，生命体征稳定，吸引口腔及支气管后，拔除Carlens双腔管。患者术后

恢复良好，无麻醉并发症。

2. 比较

以上2个病例均选用Carlens双腔管，诱导、插管过程顺利。同时，由于两肺的隔离以及分别吸引，进一步确定健肺和患肺。术中，单肺通气管理合适，确保了病人的氧和，使手术顺利进行。术毕患者意识和自主呼吸均未恢复。

病例1行右全肺切除术，采用静脉快速诱导插管。在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时，尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引，但是由于患者没有自主呼吸，意识没有恢复，不能对气道的异物主动地咳出。因而换管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，气道压极高，病人窒息，缺氧，虽经处理后呼吸道恢复通畅，但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡。

与病例1相比，病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后，行清醒气管插管；⑶术毕没有换单管，而是直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管，这是病例2成功的关键之处。

3. 讨论

支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊，术前检查多不完善，这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息，加之肺部本身的疾病，因此应充分评估病人的心肺功能，制定合适的麻醉方案。对有缺氧休克症状的病人，如盲目插管，易引起心跳骤停，因此，病人入手术室后，要积极抗休克治疗，并给予100%纯氧，防止窒息。所有咯血患者均应按