【热点文章】屈百鸣：室性心律失常的危险分层、心电图特征及导管消融治疗

【热点文章】屈百鸣：室性心律失常的危险分层、心电图特

征及导管消融治疗

作者:俞坚武(浙江省人民医院) 屈百鸣(浙江省人民医院) 车贤达(浙江省人民医院) 李忠杰(浙江省人民医院) 王慧(浙

江省人民医院)

室性心律失常临床较常见，主要包括室性期前收缩(室早)、

室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动。抗心律失常治疗并不是对所有患者均有益处，在某些情况下可能带来不良后果，对室性心律失常治疗观点，目前认为应首先对室性心律失常患者进行危险分层，然后再确定进一步治疗方案。

一、室性心律失常的危险分层

最早临床根据Lown等提出分级法对室早进行危险分层,将室早分为5级。0级：无室早；1级：偶有单发室早(1次/min

或＜30次/h)；2级：频发室早(＞1次/min或＞30次/h)；3级：多源性室早；4级：A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早:5级：伴有RonT现象室早。期前收缩级数愈高表明发生室速可能性就愈大。Lown分级是室性心律失常最早的危

险分层，但其过多强调室早本身,而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医师对室早过度治疗。由于Lowns分级法对室早的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和

严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群

自律性增强的室早，故其只适用于急性心肌梗死患者室早的危险分层。

根据室性心律失常的QRS波形特征、持续时间和诱发因素

对室性心律失常进行危险分层，但均有一定局限性。

1.室性早搏指数与危险分层

室早指数亦称“QR/QT比值”，QR是指室早的联律间期，QT 间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。室早指数为0.6-0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。

2.室性早搏的易损指数与危险分层

易损指数=基础QT间期×前一心动周期（RR）/联律间期（QR）室早易损指数对判定QT间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数1.1-1.4时，室早易促发室速；当

易损指数大于1.4时易促发室颤。

3.室性早搏的形态与危险分层

室早伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。Schamaroth认为有上述原发性心肌病变者室早的QRS波群可有下列异常表现：振幅降低，可＜1.0mv；时限增宽，可

达0.14-0.18；QRS波群有明显切迹，不规则。此外，ST

段起始部有等电位线。T波对称、高尖，可与QRS波群的

主波相同。如室早呈连发、多源性或多形性以及合并房性或交界性早搏时，提示心室或传导系统有广泛损害，为器质性或称病理性室早的征象。

4.运动负荷试验与室性早搏的危险分层

流行病学的研究显示，运动诱发的室早可以预测患者的死亡率。一般认为，休息时有室早，运动时室早消失者多属功能性。运动试验过程中出现频发室早的患者其死亡率增加，而运动试验恢复过程中发生的频发性室早对患者预后的预测意义更大。

目前认为根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分层更合理，通常将室性心律失常分为良性、潜在恶性和恶性3大类。

1.良性室性心律失常指无器质性心脏病者发生的室性心律失常。

2.潜在恶性室性心律失常指有器质性心脏病,心律失常为室早或短阵室速，虽然尚未有恶性心律失常发作,但有发展为恶性心律失常或猝死潜在危险。

3.恶性室性心律失常指有器质性心脏病,心律失常为持续性室速和室颤,心律失常发作时常影响血流动力学而危及患者生命,患者随时有发生猝死危险。多见于有器质性心脏病的患者或并有长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺性室速等患者。是否并有基础心脏病决定室性心律

失常患者的预后。50％以上有症状或持续性室性心律失常患者并器质性心脏病。部分早期无器质性心脏病证据者，以后的随访显示50％以上会找到器质性心脏病证据。所以在临床实践中，除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要地位。对于室性心律失常患者，要详细询问病史及家族史，全面检查（心电图、心脏彩超、必要时行磁共振、心肌活检等）检查。

室早的危险分层评估在很大程度上取决于有无器质性心脏

病和血流动力学障碍，对于有临床症状的室早患者，需作运动试验、记录长程心电图和超声心动图等检查，尽量明确引起室早的原因，再对室早进行正确的危险分层及预后的评估。对于无器质性心脏病的患者，室早不影响其健康，不需要药物治疗。

二、不同部位起源特发性室性心动过速的ECG形态特征

发生于无明确器质性心脏病的室性心动过速，根据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速。

右室特发性室速：局灶心肌起源，多见于右室流出道部位，少部分起自右室非流出道部位。起自右室流出道者称为右室流出道室速，其心电图特征是II、III、AVF导联呈高幅R形态，I导联QRS低幅多相（间隔）或呈R形态（游离壁），AVL导联呈QS形态，胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态。

起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室速，与右室流出道室速心电图的突出区别在于II、III、AVF导联QRS 主波向下和AVL导联QRS主波向上。

左室特发室速

希蒲系起源的室速：多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速，QRS宽度多小于0.14ms、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏，多有室房分离；少部分起源于左前分支部，QRS呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏，多有室房分离。

局灶心肌起源的室速：起源于左室流出道及左室游离壁，前者称为左室流出道室速，心电图与右室流出道室速相似之处是II、III、AVF导联QRS呈高幅R形态，与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面：（1）I导联QRS振幅大，可呈QS、RS和R形态；（2）V1导联R波振幅较大或呈右束支阻滞形态；（3）V1~V3导联R波移行不规则，R1＞R2。束支折返性室速：诊断标准：①窦性心律时QRS波群多为完全性左束支阻滞或室内阻滞图形；②VT时每个V波前都能记录到希氏束电位（H）或右束支电位（RB）；③每个VT 时H-V间期相同，等于或长于室上性波动的H-V间期；④V-V 间期的变化总是继发于H－H间期或RB－RB间期的变化。需要注意的是，束支折返性VT常合并起源于心肌的单形性VT。