中国艾滋病防治的政策分析.

中国艾滋病防治的政策分析
引言
数据显示，仅今年上半年全国艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％1。

官方的统计数字是到2000年底，全国艾滋病感染者已达到60万，现在应该早已远远超过这一数字2。

卫生部艾滋病预防与控制中心主任沈洁在接受记者采访时表示：“如果控制不力，到2010年，中国艾滋病病感染者将超过1000万人”，
中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方认可的60万感染者的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年4000亿至5000亿元人民币的损失。

曾毅表示，当艾滋病感染者人数达到６０至１００万的时候，随之而来的经济损失每年可达人民币４６００亿元到７７００亿元
第一章分析框架概述
制度分析(Institutional Analysis)的旨趣在于人类选择的制度基础，包括市场选择和非市场选择两个层面。

制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。

制度分析之所以有了所谓“新”的称谓，是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值理念上多有重合。

公共选择(Public Choice)关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非市场选择，因此研究公共选择的学者往往也很关心制度问题，正因为如此，人们往往把这两个传统放在一起，并且给他们贴一个标签，这就是“新政治经济学”。

根据制度设计分析的理论框架，运用有关物品类型的理论与实证结论，以分析复合的人性冲动理论为基础，从操作层面、集体选择和立宪选择领域三层面考虑公民、官员、社会组织和政府的各种复杂且可能的现实政策选择。

具体说来，本文的框架如下：
首先，探索有关物品和服务的性质，在这一框架中，将利用公共经济学的分析指出为什么政府在应对这场“斗争”中的作用是不可或缺的。

对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。

比如，气象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。

将会看到有关物品属性的划分对政府应扮演角色的影响。

其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能导致不同的问题。

比如公共住房供给政策导致住房供给紧张，并导致各方面的负激励，不能实现安居；安全服务集权化安排反而无法实现有效的安全服务；自然垄断行业国有化导致过分管制无效，需要进行改革等。

第三，这一分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从以下三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家会采取不同的政策，并导致不同的结果。

（2）集体选择层次：为了使有关方面采取有利于公共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采取适当的政策。

（3）立宪层次：正如个体的理性可能
1《南方周末》2001年11月29日，“编者按”。

2寿蓓蓓：“爱滋困境与出路”，《南方周末》，2001年11月29日。

导致集体的非理性一样，聪明的人未必就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。

通过运用一种好的分析框架对某种公共服务进行政策上的分析，分析各种制度安排的优与劣，探讨现实中在各种解决问题的方向上进行探索的可能性。

本文坚信，由于现实的多变和丰富性，理论可能总是“灰色”的，我们不可能找到一种唯一的、最优的有关问题解决的制度安排，各种制度安排都有其有效限度和空间。

第二章艾滋病流行及传播机制概述
截至2001年底，估计全球有4千万艾滋病病毒感染者和病人。

在我们所处的亚洲与太平洋地区，目前估计有7百万艾滋病病毒感染者和病人。

2001年艾滋病在这一地区夺去了43.5万人的生命。

艾滋病对经济增长、收入和贫困有深远的影响。

估计撒哈拉沙漠以南非洲半数以上的国家艾滋病的直接后果是导致人均GNP年增长率下降0.5-1.2％。

到2010年，在艾滋病流行最为严重的国家，人均国民生产总值可能下降8％，人均消费水平可能下降更多。

计算显示，到2020年，流行严重的国家国民生产总值可能损失20％。

各类公司在培训、保险、福利、缺勤和疾病方面会面对更大花费。

在埃塞俄比亚对15家公司的调查发现，员工5年内的所有疾病中，53％与艾滋病有关。

中国艾滋病的感染主要与两类高危行为有关，即静脉注射吸毒和不安全性行为。

联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为“一个人由于自己的行为方式而可能感染艾滋病的概率”。

从目前报告的HIV
感染者的情况来看，前者约占2/3，后者占8％。

（一）吸毒者的高危行为
截至１９９９年底，全国累计报告的１７３１６例艾滋病病毒感染者中，因静脉注射毒品感染的占７２．４％。

伊宁和乌鲁木齐市注射毒品者HIV感染率分别为76％和38％。

戒毒后复吸率极高，可达70－90％。

（二）不安全性行为
1、嫖娼行为
全国1996年共抓获卖淫嫖娼人员42万人。

公安部门估计，实际上从事卖淫嫖娼的人员数量可能达到300至400万，约为报告数量的10倍。

而潘绥铭先生通过实地的调查，在1993年就估计达到了约400万。

在云南的研究发现一些暗娼报告在过去两年内作过人流，但是暗娼老板们认为90％的暗娼都作过人流。

妇教所中暗娼的性病感染率为10％－60％，平均达到了30％左右。

有估计认为暗娼中HIV感染率在0.01％到1％之间。

2、性传播疾病（STD）
山东省进行的一项对长途卡车司机的调查发现，7％的司机患有性病；在哈尔滨的一项研究表明，在拘留所和妇教所，暗娼和嫖客的性病感染率可达10％－80％。

3、同性恋人群的健康
中国的同性恋人群估计有三千万至四千万之多。

1997的数字是，据报道，北京一个综合性的大医院的38个HIV阳性病人中，有12个是经同性恋行为传染的。

张北川的不完全的调查，1999年、2000年和2001年，分别有21个、27个和29个省市自治区有男同性恋者感染传播艾滋病毒，感染率分别为17.7％、4.9％和5.5％。

第三章艾滋病问题的属性分析
（一）对市场选择的经典经济学分析
长期以来，经济学家们对物品属性的分析进行了坚持不懈的努力，并形成了所谓“私益物品”与“公共物品”的二元划分。

美国著名经济学家萨缪尔森利用数学表达式，给两种物品下了定义。

3他认为，某种私益物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和，用公式表示为：
X j =∑ x j i（j = 0，…，J）
i∈[1,n]
在此公式中，X为最终消费品，上标i为消费者人数，下标j为私益物品投入量。

X j是指最终消费品的j 次私益物品投入量，显然它应该等于全体消费者i的总投入量。

而公益物品的消费总量则等于任何一位消费者的消费量，用公式表示即：
X k = X k i（k = J + 1，…，J + K）
3Samuelson, P.A. The Theory of Public Expenditure, Review of Economics and Statistics 36, November, 1954, P.387-389。

转引自李军：《中国公共经济初论》，陕西人民出版社，1993年版，第27页。

当代经济学家约瑟夫·E·斯蒂格里茨与安东尼·B·阿特金森也认为，在物品的分类方面，私益物品与公益物品处于一个序列的两个极端。

在一个极端（私益物品）中，一个人的消费增加一个单位使得他人的消费减少一个单位；而公益物品在另一极端，一个人消费的增加并没有导致他人消费的减少。

4应该说，这一分类方法既有理论意义又有现实意义。

1、私益物品
私益物品是我们在竞争性的市场中通过交易就能有效地转让产权的一系列物品的总称。

私益物品的分配、转让在经典的经济学看来，可以通过“看不见的手”的自发调整达到合意的结果。

这一机制奠基于对个人理性的假设，即对消费者来说是以有限的支出来获得最大的效用，对生产者来说就是以有限的投入来获得最大的利润，各方面努力的结果就是各个消费者剩余和各个生产者利润的充分实现。

这是经济生活中的“私”。

私是市场机制的动力。

私益物品具有如下特征：
（1）使用上的排他性(excludability)。

排他性意味着我使用了一种物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。

这意味着私益物品是能够在消费者之间进行分割的。

也就是说物品和服务的总量
等于每一个消费者所拥有或消费的该物品和服务量的总和。

私益物品的排他性是显而易见的，
比如，我买的苹果，未经我的允许，他人无权享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费
权。

对整个社会来说，对这些苹果的消费总量就是整个社会的每个人所享用的苹果的总和。

（2）消费上的竞争性。

竞争性意味着如果总量保持不变，那么A的消费每增加一个单位，非A的消费要减少一个单位，二者是此消彼长的关系。

即私益物品每增加一单位的消费，其边际成本不
为零。

也就是说每增加一个单位的私益物品的供给，就需要增加生产一个单位私益物品所需要
的成本。

私益物品的这两个特征，使得市场有可能界定私益物品的产权，从而为市场竞争提供产权的基础。

这时，由于严格的排他性和竞争性，只要市场是充分竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供给、需求曲线。

两曲线的交点被认为是一种“均衡”状态，此时资源配置达到最优。

我们看到，在这样的机制中，其实是没有政府的位置的，政府被认为是一个既定的“外生”变量存在，不对这一机制的具体运作产生什么影响。

这是一种理想的状况，实际上市场的运作并没有达到这么完美的状况。

经济学家们发现了市场运作的一些问题，这些问题的存在使得市场的机制失灵，这时就需要有一些其他的势力来进行调整，比如政府的干预。

2、有关公益物品和政府干预的分析
第一个失灵属于被称为“外部性”的一般范畴之中。

外部性是指一个人的行为对旁观者福利的影响。

如果对旁观者的影响是有利的，就成为“正外部性”，如果这种影响是不利的，就被成为“负外部性”。

在存在外部性时，社会对市场结果的关注扩大到超出市场中买者和卖者的福利之外；它还要包括受到影响的旁观者的福利。

由于买者和卖者在决定需求或供给时只考虑到了对自己利益的影响，而并没有考虑他们行为对其他人的影响，所以，在存在外部性时，前述之所谓市场均衡就并不是有效率的。

这就是说，均衡并没有使整个社会的总收益最大化。

此时，政府能够做的，就是使外部性内在化，即改变激励结构，以使买者和卖者考虑到他们行为的外部影响。

例如对负外部性，可以征税，而对那些有正外部性的产品则可以提供补贴，以增加其供给量。

4约瑟夫·E·斯蒂格里茨，安东尼·B·阿特金森：《公共经济学》，上海三联书店，上海人民出版社，1994年版，第621页。

第二个失灵就是“搭便车”。

所谓搭便车就是得到一种物品的收益但回避了为此而支付。

例如张三想在镇上放烟火，它想到应该到镇子里的体育场去放，通过销售门票来控制人员的进出。

如果镇子里的每个人对享受烟火的主观评价（例如10元钱）与张三所售门票的价格（假如是9元）相比是前者高出后者的，则张三将赢利，反之则亏本，相等则是盈亏平衡。

但是，镇子里的人会想，就算他们不买门票，也照样可以看到烟火，因此这个市场无法形成，镇子上的人会拒绝为此支付。

第三个失灵是最近一二十年来经济学家才开始讨论并对现实的经济阐释产生了巨大影响的理论——“非对称信息”。

一个市场的有效运作，需要买者和卖者之间有足够的共同信息。

但在很多情况下，卖者知道的信息买者不一定知道，或者买者知道的没有卖者那么多；有时则相反，买者知道的卖者不一定知道。

当信息不对称严重到一定程度时，就有可能导致市场功能的无法发挥，极端情况下，甚至会使整个市场都不存在。

1970年，阿克罗夫发表了一篇有关信息经济学的开创性的论文《柠檬市场：质量的不确定与市场机制》，正式提出了关于市场的信息问题并做出了深入的分析。

他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的人更清楚自己的车的质量，买车的人不知道，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖好车的人就会觉得划不来，不愿卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。

当然买车的人也知道愿意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，他将按留下来的车的预期平均质量支付价格。

如此继续，就导致市场的完全崩溃或是收缩为劣质品充斥的市场。

类似的情况还有很多，比如卖药的比病人更清楚药的质量，看病的医生比病人更清楚自己的水平，董事和经理们比公众更了解公司的实际情况。

这时，市场之外制度安排就是重要的，例如，政府会向制药企业颁发许可证，表明它们有资格生产合格的药品；政府还可以向合格的医生颁发执业资格证书，表明他们具备了相应的知识和技能；以及要求股份公司定期对外披露信息等。

这样方能使市场继续存在并有效运作。

在这里，不对称双方的信息差实质上也是一种公共物品，而交易的双方都无力（或不愿）去提供这种产品，此时可能就需要一个外在于市场之外的机构（现实中往往是政府）来提供或迫使优势一方提供。

上述的三个失灵是与公益物品的特性分不开的。

公益物品正好与私益物品相反，具有如下二个特点：使用上的非排他性（non-excludability）和消费上的非竞争性，即公益物品每增加一个单位的消费，其边际成本为零。

但问题的复杂性在于，现实生活中，物品的属性是公益物品还是私益物品的性质和边界具有不确定性和模糊性。

理论上，人们可以较容易地给出公益物品与私益物品的定义，但现实中，二者之间并没有十分严格的边界。

换句话说，“纯公益物品”只是少数，在“纯公益物品”与“纯私益物品”之间还存在大量“准公益物品”。

例如，公共安全、基础设施、部分教育产品、部分卫生产品等，都属于准公共产品。

事实上，所有公益物品的“公益性程度”都是相对可变的，即使通常被认为具有纯公益性的物品和服务也是如此，它们往往是一些公益程度不同的物品或服务的复合物。

（二）政府参与艾滋病防治的公共经济学理由
现在让我们来考虑政府进行干预，以便防治诸如肺结核、艾滋病等传染病的公共经济学理由.。

首先需要明确的一点是，这里我们要分析的不是艾滋病本身之属性，有关它的属性是属于医学分析的范畴，与本文的主旨无关。

从本文关注的角度，即政策分析的角度，我们实际上要做的是探讨关于防治艾滋病的有关措施的属性。

我们在前面已经指出，从公众健康计划及控制的角度来说，艾滋病所引起的一个重要的问题在于它对所有相关的个人及社会的冲击。

我们设想，当艾滋病得到控制时，实际上我们创造了一个良好的公共卫生环境，那么不仅艾滋病人受益，所有健康的人及社会都会受益。

也就是说，这种“收益”不是仅仅局限于艾滋病人，而是“溢出”到这个群体的外部了。

那么我们对照以上的分析，这个好的公共卫生环境无疑具有公益物品的属性：首先，它在使用上是不可分的，一旦它被创造出来，一个人的使用并不会排除另
一个人的使用；其次，它在消费上是不具有竞争性的，增加一个受益人的边际成本为零，一个人增加一个单位的消费量并不减少其他人的消费量。

首先假设，对艾滋病实行市场化的解决之道，交由市场自行解决。

理由当然很简单，既然艾滋病病毒感染主要通过性行为传播，对这种很私人化的东西，政府有必要为了减少这种病毒的传播而进行干预吗？如果所有的市场都完美地运作，而且政府能够抵制来自各方的政治压力，那么政府就可以不对治疗提供任何补贴，而将所有的成本收益都交由个人来承担。

在这种情况下，每个面临感染危险的人都会为了降低其面临的危险而付出相应的费用。

但是，由于一个肺结核感染者在决定是否支付治疗费用的时候，可能只会考虑他个人的利益，那么当治疗的费用足够高，或者由于其它的一些原因，例如当事人自己对尽快地治愈并没有什么急迫性，那么肺结核患者经过治疗痊愈的例子可能就不会像人们所希望的合意水平那样多。

经济学家将那些成本支付人没有得到的治疗利益成为外部利益，将因为未接受治疗从而对其他人产生的负面影响成为外部成本。

两者通称为“外部效应”。

这些外部效应如果影响很大的话，就构成了强有力的政府干预的理由。

对于包括艾滋病在内的性病而言，其外部作用和公共产品的属性看起来都不重要。

我们假设人都是理性的，而且大多数性病的传播是双方自愿行为的结果，其中任何一人都应该会权衡他或她所面临的风险，并且只有在他或她认为值得为此冒险的时候才会去做。

如果双方事前都知道他们可能会感染性病，但仍然愿意发生不加防护的性关系，政府为什么还要对这些个人的决定加以干涉呢？当然，问题的关键在于这两个人所作的决定不仅会影响到他们自己，还会影响其他许多人，对夫妻关系、生育以及其他偶遇的性关系都带来危害。

理想的情形应当是双方在决定是否进行不加防护的性交时应当首先考虑到他人的利益。

但是，性交和注射毒品能带来短暂的、但是却非常强烈的快感，减少危险行为的代价是非常清楚、非常直接的，而所谓的回报却不是很肯定且相对遥远。

即使他们同意使用避孕套和其他手段以减少感染的危险，他们也无法向他们未来的性伙伴证明他们一致是谨慎行事的。

用公共经济学的术语来说，不进行不加防护的性交会产生外部利益，但由于每个个人不能获得这些利益，他或她就不会像假如能够获得利益那样谨慎行事。

结果是，性病流行率将提高，对于每个有性生活的人来说，感染性病的风险都会增加。

在这种情况下，如果政府干预可以促使大多数有性生活的人采取比较安全的性行为方式（或使那些注射毒品的人采取更加安全的注射行为），使他们在作出决定时能更认真的考虑危险行为的社会后果，那么政府干预便是有道理的。

这个预防性病传播的理由在艾滋病病毒感染/艾滋病方面更具有说服力。

除了通过性交传播以外，艾滋病病毒感染/艾滋病还具有两个特点，首先是他们加剧了市场机制在防治这种疾病方面的失败，因此表明政府应特别关注对艾滋病病毒的预防。

其中最明显的特点是，艾滋病目前是不治之症而且是致命的。

显然，巨额的医疗费用和成人的死亡会给其他家庭成员和社会成员增加负担，这就构成了政府进行干预的理由。

此外，我们还看到，感染了艾滋病病毒后，使人更容易感染其他传染病，例如结核病等恶性传染病。

由于个人很难控制感染肺结核的危险，而且由于携带艾滋病病毒的肺结核患者将会进一步传播肺结核，甚至传播给不携带艾滋病病毒者。

因此，感染艾滋病的负面影响相当大。

这一艾滋病病毒与肺结核之间的联系进一步说明，政府应该在控制艾滋病病毒方面发挥作用。

另外一个相关的问题，即“搭便车”可以更好的对其加以说明。

我们以诸如疟疾这类通过传染媒介传播的疾病为例，尽管人们知道排除疟疾滋生的死水可以大大降低感染疟疾的机会，但人们可能不会主动这样去做。

因为不管谁付钱去承担排水费用，其他的每个人都会获得这种收益。

因此，每个人可能都希望从别人采取的行动中获利。

消除死水就是经济学家称为公共产品的例子之一。

由于人们总是希望从别人付费的行动中获利，所以除非政府向每个人征税，以便资助产出公共产品，否则这种产品可能根本就不会产生。

我们假设，有关艾滋病病毒的危险性及改变行为方式的这类信息也是一种商品，那么提供这类信息的人是卖方，需求此类信息的则是买方。

有需求的人分两类，一是那些还没有感染病毒，但明显感受到了这种威胁，因此试图了解它的那些人；另一部分则是经常从事高危行为的人群。

这两部分人对这类信息的需求是不一样的，首先是引起的原因不同，其次是紧迫程度也不同，至于希望获得的方式就更不一样了。

但有一点是一样的，即只有他们自己对自己的需求最了解。

但卖方就不一样了。

假设卖方是一个私营公司，它基本上无法判断分散在每个个体那里的需求到底是什么，结果它的最佳策略就是按照这些人的平均需求来提供。

这样一来，那些需求程度超过提供水平的人就会拒绝为这些信息付费，只剩下需求水平低于供给水平的人。

而卖方也会通过市场的反应发现这一点，于是它会降低供给的水平。

如此下去，一个私营的机构可能没有办法去提供为防治艾滋病所需的足够的信息。

第四章当前中国艾滋病防治政策概况
中国的艾滋病感染流行经历了三个阶段：
（1）、第一阶段从1985年至1988年，为传入期。

在这个时期里除四个血友病患者是在国内因血缘感染意外引至，七个省报告的HIV感染者及AIDS病人均为外国人或海外归国人员；
（2）、第二个阶段从1989年至1993年，为扩散期。

HIV/AIDS感染流行扩散到21个省。

感染病例多数位于沿海省份的大城市。

1989年在云南边境静脉注射吸毒人群中检测出146个HIV阳性感染者。

从此，发现的HIV感染者人数迅速增加了；
（3）、第三阶段从1994年至1997年，为增长期。

此时期除青海省以外，全国30个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染病例。

1996年发现了第一例经母婴传播HIV感染的病例。

1998年青海省也报告发现了HIV阳性病例。

至此，中国的31个省、自治区、直辖市都报告发现了HIV感染者。

（4）、第四阶段从1997年至今。

艾滋病发病率除继续增长外，部分地区出现爆发性流行。

联合国艾滋病规划署在总结各国、各地区防治艾滋病方面的政策时发现，大凡一个艾滋病防治失效的地区，一般都采取了以下四项措施中的一项或多项：
（1）、不承认艾滋病病毒感染/艾滋病可能成为问题；
（2）、不愿帮助有危险行为的人避免感染；
（3）、倾向于使用道德方面的对策；
（4）、迫于压力把费用主要花在治疗上，而不是预防上。

高危人群为线索来细数我们的相关政策及其中的问题。

（一）HIV/AIDS人群
公众常常不分青红皂白地歧视HIV/AIDS人群，并且主张以隔离管理的手段将他们赶出主流社会。

北京市1997年对8个城近郊区的抽样调查显示：人们对艾滋病感染者和病人存在着偏见和歧视。

5一次对河北省五市区九所高校学生调查显示，70％以上的学生主张把HIV/AIDS感染者集中管理。

6江西省南昌市对三所大学学生的调查显示40％的学生认为对HIV/AIDS人群应集中隔离管理。

很容易设想，一个受到社会排斥的人对社会会是怎样的一种不满和仇视心理。

更要害的是，大多数
5刘惠等：“1997年北京市大众媒介进行艾滋病知识宣传的效果评价”，《中国性病艾滋病防治》，1998年第四卷第三期，第122页。

6赵宏儒等：“河北省高校学生艾滋病知识、行为和性观念的调查分析”，《中国性病艾滋病防治》，1997年的三卷第四期，第162页。