最新 失血性休克

一、上消化道出血临床表现

（一）呕血、黑便

呕血黑便是特征性表现，每日出血量5~10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50—100ml可出现黑便。胃内积血量200—300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。

（二）失血性周围循环衰竭

消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗

（三）贫血

慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促心悸，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。

（四）氮质血症

可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。

（五）发热

大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日～一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。

二、上消化道大出血原因

1、胃十二指肠溃疡：约占40%-50%，可以呕血为主，也可以便血为主。一次出血量常不超过500ml。

2、门静脉高压症：约占20%，以呕血为主，一般很急，来势很猛。一次出血量常在500-1000ml。在所有门静脉高压症出血的病人当中有20%-30%可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并了胃、十二指肠溃疡所致。

3、急性胃粘膜病变：约占20%，可以呕血为主，也可以便血为主。

4、胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生溃疡或糜烂，侵蚀血管而引大出血。

5、肝内感染，肝肿瘤、肝外伤：胆道出血一次200-300ml，常呈周期性复发。

三、失血性休克严重程度分度

Ⅰ度(代偿期)：出血量小于750ml，小于血容量的15%。收缩压正常，脉搏小于或等于90次/分。尿量减少，为40～50ml/h。中心静脉压正常，无症状或轻度口渴及不安。

Ⅱ度(轻度)：出血量为80～1200ml之间，占血容量的20%～30%。收缩压为10.7～9.33kPa，

脉搏为l00次/分。尿量减少，为30～40ml/h。中心静脉压下降至0.49kPa左右，面色苍白，口干、烦躁、出冷汗、四肢发凉。

Ⅲ度(中度)：出血量为1200～1700ml之间，占血容量的30%～40%。收缩压在9.33～8.01kPa 之间，脉搏为100～120次/分。少尿，为10～20ml/h。中心静脉压明显下降，小于0.49kPa，高度口干，表情淡漠，肢端发绀。

Ⅳ度(重度)：出血量为1700～2100ml，占血容量的40%～50%。收缩压在8.0～5.33kPa之间，脉搏大于120次/分。无尿，中心静脉压显著降低，口唇肢端发绀，呼吸急促，表情极度淡漠。

Ⅴ度(极重度)：出血量大于2100ml，占血容量50%以上。收缩压小于5.33kPa，脉搏细弱或触不到。无尿，中心静脉压为零或负值，有意识障碍或昏迷。

四、如何判断出血已经停止

如有以下情况要考虑有活动性出血：①反复呕血或鼻胃管洗出血性液体，反复排血便(红色、暗红色、黑色或柏油样便或大便潜血试验阳性);②循环衰竭经有效治疗后未得到明显改善，或好转后又恶化，中心静脉压波动稳定后又下降(<5cmh2o)③红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，网织红细胞升高;④补液扩容后，尿量正常，但血尿素氮维持增高;⑤内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。

一、消化道出血诊断中应注意的问题：

(一)认定：

首先认定是否真正消化道出血;排除食物或药物引起血红色及黑便，如动物血和其他能使大便变红的食物、炭粉、含铁剂药物、铋剂。

(二)排除消化道以外的出血原因：

鉴别是呕血还是咯血;排除口、鼻、咽部出血。

二、询问下列关键病史：

有关疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎症性肠病、肾功能不全、先天性心脏病、免疫缺陷、凝血障碍。

近期用药史及目前用药：阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、类固醇激素、肝毒性药物、能引起食管腐蚀性损伤药物。

有关症状：剧烈呕吐或咳嗽、腹痛、发热或皮疹;合并出血的颜色、稠度、出血部位及出血时伴随症状。

有关家族史：遗传性凝血障碍病、消化性溃疡病、炎症性肠病、毛细血管扩张病

五、老年人上消化道出血原因

发生在上消化道(包括食管，胃，十二指肠，空肠上段)以及来自胆道或胰管的出血，是老年人常见的急症，上消化道出血时以哎血或黑粪为主要症状，大量出血时常伴有一系列临床表现。

引起老年人上消化道出血的原因有：

1，消化性溃疡：占首位(约占50%左右)。出血是溃疡病活动的表现，是由于溃疡周围小血管充血，破列所致。当过度疲劳，情绪紧张，饮食不当及服用损作胃粘膜的药物(如阿斯匹林)等均可引起消化性溃疡活动而致出血，老年上消化道出血患者中胃溃疡多于十二指肠溃疡，大多数出血者，平时可无症状，而以出血为首发症状。

2，食管病变：如肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化患者可发生食管静脉曲张破裂出血，胃酸的反流及腐蚀作用，粗糙坚硬食物的损伤以及腹腔内压力增高，均可成为出血的诱因，约有30%左右的食管静脉曲张患者出现消化道出血并非是曲张的静脉破裂，而是由于同时合并的溃疡病或胃粘膜病变引起，此外，老年人食管溃疡，食管癌均导致出血。

3，出血性胃炎;老年人习惯服用阿斯匹林，消炎痛，保太松，布洛芬，氨茶碱，氯化钾，酒精及长期应用激素等，均可损伤胃粘膜而引起出血。

4，胃恶性病变：如胃癌，胃肉瘤等，随着年龄的增长，老年人胃癌引起出血的发生率增高，主要由于癌组织缺血性坏死而致糜烂或溃疡侵蚀血管引起出血。

5，其他：如严重肺心病，中风等严重疾患;中毒，外伤等引起的应激性溃疡出血等。