胆囊癌诊断和治疗指南解读PPT课件

1. 主要流行病学危险因素及病因
胆囊结石 胆囊慢性炎症 胆囊息肉 胰胆汇合异常 胆系感染 肥胖和糖尿病 年龄和性别 遗传学
1. 主要流行病学危险因素及病因
推荐1：
为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检: （1）大于3cm的胆囊结石； （2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊； （3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎；
准确率83%～93.3%。动态增强扫面可显示肿块或胆囊壁 多排螺旋CT（MDCT） 的强化，延迟期达高峰，显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器
受累及淋巴结转移情况。
磁共振（MRI）
准确率84.9%～90.4%，动态增强扫描亦呈现快进慢出的 特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像 （MRCP）。
正电子发射计算机断层 对胆囊癌敏感性高，可发现胆囊癌早期病变，及可检出直
T1a：肿瘤侵及黏膜固有层
N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
T1b：肿瘤侵及黏膜肌层
M——远处转移
T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
中华医学会外科学分会
胆囊癌诊断和治疗指南解读
胆道外科学组
1
内容提纲
前言 主要流行病学危险因素和病因 胆囊癌的TNM分期和病理分型 诊断依据 病情评估 胆囊癌治疗 胆囊癌诊断和治疗流程图 随访
前言
长期缺乏符合我国国情的胆囊癌诊疗规范，导 致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。
胆囊癌疗效的提高取决于对其主要高危因素的 认识、准确的临床分期和根治性手术切除。
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。
储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积 和安全肝切除量。
IVB
任何T
N2
M0
或
任何T
任何N
M1
T——原发肿瘤
T4：肿瘤侵及门静脉主干， 或肝动脉，或两个以上 的肝外脏器或组织结构
Tx：原发肿瘤情况无法评估
N——区域淋巴结
T0：没有证据证明存在原发肿瘤
Nx：区域淋巴结情况无法评 估
Tis：原位癌
N0：无区域淋巴结转移；
T1：肿瘤侵及黏膜固有层或 黏膜肌层
N1：胆囊管、胆总管、肝动 脉、门静脉周围淋巴结 转移
4. 病情评估
4.2 淋巴结转移评估
从影像学角度判定是否淋巴结转移常根据以 下几个方面：
淋巴结的最短径≥5mm； 强化； 融合分叶或毛刺状； 淋巴结内部坏死等。
4. 病情评估
4.3 术中再次分期评估
术中超声 快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变
者，需扩大取材 淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查
➢ 13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移； ➢ 16组淋巴结阳性提示远处转移； ➢ 应清扫至少6枚淋巴结。 诊断性腹腔镜探查
术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。 （推荐等级C，证据等级IV）
4. 病情评估
4.4 胆囊癌可切除性判断
MDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估； 需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
推荐3： 胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式
的选择和病人预后的判断。
（推荐等级A，证据等级I）
3. 诊断依据
项目
影像学表现
彩色多普勒超声
息肉型；肿块型；厚壁型；弥漫型；合并其他声像
超声内镜（EUS）
可经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，精确显示乳头状 高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构。
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
AJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括： （1）将胆囊管癌重新归为胆囊癌范畴； （2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他
远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
Leabharlann Baidu. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b
N0
M0
II
T2
N0
M0
IIIA
T3
N0
M0
IIIB
T1-3
N1
M0
IVA
T4
N0-1
M0
4. 病情评估
4.1 胆囊癌T分期的评估
彩超
MDCT
MRI
T1-T2
术前影像学分期较困难
T3
肠管干扰，不清
显示胆囊浆膜层肿瘤结节 与邻近器官之间的脂肪层 消失，侵及肝脏
T1反相位显示胆囊外 层低信号层破坏
T4
彩超、MDCT 及 MRI均可清晰显示癌肿侵及门静脉或肝动脉主干， 侵犯两个或两个以上的邻近器官。
单发或无蒂的息肉且迅速增大者； （4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； （5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变； （6）胆囊结石合并糖尿病。
（推荐等级A，证据等级I）
1. 主要流行病学危险因素及病因
推荐2： 出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊： （1）胆囊息肉； （2）年龄超过50岁，特别是女性； （3）肥胖者; （4）有胆石症或胆囊癌家族史者。
现象（PET）
径≤ 1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。
3. 诊断依据
推荐4：
彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、 EUS可进一步判断肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累 情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不 作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局 部和全身转移病灶。
（推荐等级A，证据等级I）