老年高血压的治疗进展

老年高血压的治疗进展
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.006
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是常见的心血管疾病。

随着我国人口的老龄化，老年高血压的发病率也逐年上升，目前老年高血压已超过8000万人，数量占世界各国首位［1］。

本文对近年来老年高血压的治疗进展综述如下。

老年高血压的定义及其特点
定义：根据2005年《中国高血压会高血压防治指南》［2］：年龄≥60岁、在未服药物的情况下，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压(sbp)≥140mmhg和(或)舒张压(dbp)≥90mmhg为老年性高血压，sbp≥140mmhg，dbp＜90mmhg为老年单纯收缩期高血压(ish)。

临床特点：①单纯收缩期高血压多：在老年高血压中，单纯收缩期高血压(ish)多见，约占老年高血压的一半，sbp升高对心血管病的危险性比dbp升高更大，发生冠心病、脑卒中和终末期肾病的危险以单纯收缩期高血压最大，其次为双期高血压，然后才是单纯舒张期高血压患者。

②脉压差较大：脉压差越大，可能动脉硬化程度越重。

欧洲高血压协会专家指出，脉压和动脉僵硬度增加可作为较高龄高血压人群心血管病，尤其是心肌梗死危险的预测因子。

研究结果表明脉压每增加10mmhg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。

③血压波动大：易发生体位性低血压：测量患者平卧10分钟后血压和站立3分钟后的血压，立位比卧位收缩压降低＞20mmhg，平均动脉压降低10%以上，诊断为体位性低血压，1/3的老年患者
可能发生体位性低血压，治疗的初期应经常测量立位血压。

④假性高血压，间接测压可高估血压值：老年人肱动脉呈僵硬状态时，间接测压法气囊压不住肱动脉，使测得血压读数过高，产生假性高血压，需直接测压。

⑤并发症多且严重：存在多种危险因素和靶器官损害，易并发脑卒中和心脏意外，单纯收缩期高血压更多见。

老年高血压的综合治疗
降压目标：高血压治疗的目的是最大程度的降低长期心血管发病率和死亡的总危险［3］。

我国几项临床研究表明，收缩压每降低9mmhg和舒张压每降低4mmhg，可使脑卒中减少36%，冠心病减少3%人群总的主要心血管事件减少34%［4］，降压的益处是显而易见的。

大规模临床试验(hot临床试验)结果显示，血压下降到
138/83mmhg时，心血管事件发生率最低。

据shep、syst-euk syst-china等［5］，单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，一般普通高血压患者应严格控制在140/90mmhg以下，老年高血压患者血压目标收缩压应当＜150mmhg。

但如果可能，应当尽量将其收缩压降至患者能够耐受的140mmhg以下，因舒张压＜60mmhg时可能影响冠状动脉灌注的不良因素，应不低于60mmhg。

合并糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应降至130/80mmhg以下［6］。

staessen等荟萃分析8项临床试验(n=15693，年龄≥60岁)表明，收缩压与总死亡率呈显著正相关(p=0.0001)，舒张压与总死亡率呈负相关(p=0.05)。

因此，老年高血压在降低达标时，应兼顾收缩压和舒张压的下降。

合并糖尿病及肾病时降压
达标率明显低于无糖尿病及肾病者分别为15～18%与47～51%。

最新的hyvet研究显示［7］，对于年龄≥80岁的高龄老人，血压控制在150/80mmhg以内，降低脑卒中作用最好。

治疗原则：对老年高血压的治疗提倡个体化，根据对血压升高的分级、心血管病的危硷因素、靶器官的损伤、并发的其他疾病及对治疗的反应而不同。

其中包括：①监测血压和其他心血管病危险因素；②改善生活方式，以降低血压，控制其他心血管病危险因素；
③药物治疗以控制高血压及心血管病危险因素并改善临床症状。

非药物治疗：合理饮食，改善生活方式，包括：减轻体重(体重指数控制在24以下)、限制钠盐摄入、减少总热量的摄入、补充钾盐和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒、戒烟；适当参加需氧运动，如步行、慢跑、太极拳、门球、气功等；消除不利于身心健康的坏习惯和行为，在降低血压的同时改善其他心脑血管的危险因素。

降压药物的选择：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ace)、血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂五大类抗高血压药物均可作为老年高血压治疗的起始和维持用药。

联合用药、合理用药：老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血糖，故需监测不同体位血压，尤其是立位血压，同时需观察有无其他的不良反应；国内外许多临床实验和实践均表明［8］，2/3以上的高血压患者需要联合多种降压药物才能使血压达标，对于老年高血压患者主张2种小剂量降压
药物联合应用。

现已被临床证实安全有效的两种联合用药组合有：ccb+acei、ccb+arb、ccb+β受体阻滞剂、arb+利尿剂、β受体阻滞剂+利尿剂、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。

结合老年人合并的危险因素、靶器官损害、心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物，如当患者合并糖尿病或慢性肾脏疾病时，acei或arb可作为首选药物，但应注意的是：双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐＞265μmol/l)禁用；钙拮抗剂(ccb)是老年高血压患者的首选药物之一，适用于老年各种程度高血压，合并外周动脉疾病者应首选ccb。

1999年国际高血压学会(who-ish)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组患者钙拮抗剂均能有效
降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。

最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂；既往有心肌梗死病史、心绞痛或心力衰竭患者，β受体阻滞剂则为最佳选择。

近年来，美托洛尔治疗心力衰竭疗效肯定，能改善心功能，提高患者生活质量，减少患者住院率及住院时间［9］。

值得注意的是，根据β受体阻滞剂药理学特点，治疗药物剂量及服药次数应该个体化，针对不同患者不同特点，给予不同的剂量及每天服药次数，通常药物从小剂量开始用药。

并严格掌握β受体阻滞剂的禁忌证，β受阻滞剂禁用于哮喘、伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病、严重低血压、严重窦性心动过缓等患者。

与噻嗪类利尿剂联合不适用于代谢综合征或有糖尿病，因其对糖代谢过程具有潜在的不利影响。

但也有文献报道糖、脂代谢紊乱在高选择性β1受体阻滞剂较非选择性β受体
阻滞剂为少，而且选择性越高，对代谢影响就越低［10］。

老年高血压患者心脑事件的发生与血压的剧烈波动有直接的关系，选择有效而作用持久的降压药物或复方制剂控制老年高血压患者24小时血压，使其保持正常平稳的水平是减少其心、脑、肾等重要靶器官损害的关键。

现今降压药已能使90%的高血压患者的血压降至正常，但老年高血压患者的服药依从率中有36%［11］。

使用每天1次给药的长效制剂有利于提高患者治疗的依从性，且在降压治疗中，不仅应该降低升高的血压，而且应尽可能恢复其紊乱的昼夜节律，降低夜间血压负荷，才能更有效地避免或减少其靶器官的损害。

总之，老年高血压发病率高，且为老年人心脑血管事件的危险因素，与中青年高血压相比有更高的病死率和致残率，应高度重视并做到早发现、早治疗、规范治疗和对危险因素进行干预治疗、动态监测血压变化及时调整降压药物用法、用量。

积极降压治疗可显著降低老年高血压患者脑卒中、心血管事件及其他并发症的发生率和病死率。

参考文献
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2 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(修订版)［j］.高血压杂志,2005,13:42-43.
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